I potenziali evocati miogenici (Vemp’s) sono dei potenziali muscolari, evocati a livello del muscolo sternocleidomastoideo (cVemp’s) oppure a livello del muscolo extraoculare obliquo inferiore (oVemp’s) a seguito di una intensa stimolazione acustica, vibratoria o elettrica delle strutture recettoriali presenti nell’orecchio interno.
cVemp’s (Vemp’s cervicali)
I potenziali evocati miogenici cervicali vengono evocati come detto poc’anzi a livello del muscolo sternocleidomastoideo e lo stimolo maggiormente utilizzato è sicuramente quello acustico (click). I cVemp’s valutano quello che viene comunemente definito riflesso vestibolo-collico (fig. 1), ossia esplorano un arco disinaptico costituito da recettori otolitici principalmente sacculari, dai nuclei vestibolari, dai motoneuroni spinali e dal muscolo sternocleidomastoideo. I potenziali miogenici vengono registrati come oscillazioni ondulatorie rispetto alla linea isoelettrica nel cosiddetto complesso bifasico precoce (p1-n1)
Arco riflesso disinaptico
Il riflesso origina a livello del sacculo e prosegue attraverso il nervo vestibolare inferiore fino ai nuclei vestibolari in particolare il nucleo vestibolare laterale. Da qui le informazioni vengono veicolate attraverso il tratto vestibolo-spinale laterale omolaterale fino a livello di C2-C5 del midollo spinale. Infine, attraverso il nervo accessorio spinale, arrivano al muscolo sternocleidomastoideo omolaterale.
Come si esegue il test
Dopo accurata detersione della pelle mediante soluzione alcolica, si applicano elettrodi di superficie in corrispondenza del terzo superiore/medio del muscolo sternocleidomastoideo (elettrodo negativo), del terzo medio della clavicola (elettrodo positivo), della fronte (elettrodo comune). La registrazione dei potenziali avviene mediante la contrazione attiva del muscolo in esame che può avvenire simultaneamente (paziente supino con testa flessa in avanti) oppure separatamente (rotazione del capo da un lato). Durante la registrazione dei potenziali avviene la stimolazione acustica in cuffia (click a 95 dB nHL).
Fig. 2 - cVemp’s per via aerea
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- cVemp’s contrazione simultanea
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- cVemp’s contrazione simultanea
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- cVemp’s contrazione singola
oVemp’s (Vemp’s oculari)
I potenziali evocati miogenici oculari sono generati da un riflesso eccitatorio crociato e permettono di studiare prevalentemente la funzione della macula dell’utricolo con l’afferenza del nervo vestibolare superiore. Essendo una risposta crociata, stimolando un orecchio, si registra la risposta a livello del muscolo obliquo inferiore dell’occhio controlaterale e del retto inferiore (Fig. 3).
Metodica d’Esame
Lo stimolo utilizzato può essere acustico o vibratorio. Per registrare gli oVEMPs si posizionano gli elettrodi registranti attivi 1 cm sotto il bordo inferiore dell’orbita in linea con la pupilla e l’elettrodo di riferimento 2 cm sotto quello attivo (Fig. 4).
Durante la somministrazione dello stimolo acustico viene richiesto al paziente di guardare verso l’alto e fissare un bersaglio posto circa 25-30° sopra la linea orizzontale visiva. La risposta che viene studiata e valutata maggiormente con gli oVEMPs è la n10; un’eventuale asimmetria di lato può essere esemplificativa di un danno dell’utricolo e/o del nervo vestibolare superiore.
Applicazioni cliniche
I Vemp’s cervicali ed oculari vengono utilizzati in ambito diagnostico nei disturbi dell’equilibrio e nelle vertigini nella neurite vestibolare al fine di valutare l’eventuale compromissione di uno o entrambe le branche del nervo vestibolare (branca inferiore e superiore). Infatti, come risaputo, le neuriti interessano più frequentemente il nervo vestibolare superiore, per cui l’assenza dei cVemp’s depone per un neurite completa dei due nervi vestibolari. Inoltre, vengono utilizzati nella malattia di Meniere in quanto frequentemente i Vemp’s sopratutto i cervicali sono alterati o assenti quando viene utilizzato uno stimolo a 500 hz, presenti e di maggiore ampiezza quando si utilizza uno stimolo a 1000 Hz (tuning shift). Altra utilità è nel sospetto di una deiscenza dei canali semicircolari superiori (sindrome di Minor) dove i Vemp’s risultano avere ad intensità elevate un complesso bifasico precoce più ampio ed essere presenti ad intensità di stimolo più basse. I cVemp’s sono ancora utilizzati per diagnosticare in fase precoce un neurinoma del nervo acustico in quanto frequentemente coinvolge la branca inferiore e per tale motivo, in caso di neurinomi piccoli, è possibile trovare cVemp’s assenti ed ABR normali. In ultimo i Vemp’s possono essere utilizzati per monitorare l’azione ototossica della terapia intratimpanica con gentamicina nei casi di m. di Meniere al fine di stabilire il corretto protocollo terapeutico.