I bambini sono soggetti a diverse tipologie di infezioni che interessano il tratto aerodigestivo superiore e le strutture limitrofe. Un medico competente può spesso delineare un quadro diagnostico preciso attraverso una dettagliata anamnesi ed un esame obiettivo accurato. Per formulare una diagnosi definitiva, possono essere necessari endoscopie delle vie aeree, esame colturale, analisi di laboratorio ed esami radiologici.
Le manifestazioni di diverse infezioni respiratorie possono apparire simili, rendendo complesso distinguere tra, ad esempio, faringiti virali o batteriche e mononucleosi infettiva, o tra epiglottite, croup e tracheite batterica. Di conseguenza, è cruciale avere una conoscenza approfondita delle malattie più diffuse e di quelle meno comuni per diagnosticarle e trattarle efficacemente, nonché per prevenire complicazioni gravi.
Faringo-tonsillite virale: Il raffreddore comune rappresenta la causa più frequente di faringite virale nei bambini. Numerosi agenti patogeni possono essere all’origine di questa condizione, tra cui rinovirus, virus influenzali, virus parainfluenzali, adenovirus, coxsackievirus, echovirus, virus di Epstein-Barr (EBV), reovirus e virus respiratorio sinciziale (RSV). In casi più rari, il citomegalovirus umano (CMV), il morbillo e la rosolia possono scatenare patologie virali sistemiche. Tipicamente, la faringite associata a queste infezioni inizia in modo lieve e viene preceduta da sintomi quali rinorrea e congestione nasale, evolvendo poi in mal di gola da lieve a moderato, disfagia, raucedine e febbre modesta; il forte dolore alla gola è insolito. Durante l’esame clinico, si possono osservare eritema orofaringeo e/o ipertrofia tonsillare senza formazione di essudato. I pazienti con faringite da adenovirus possono presentare febbri più elevate e sintomi di congiuntivite.
L’herpangina, provocata dal coxsackievirus, è caratterizzata dalla formazione di piccole vescicole su basi eritematose che evolvono in ulcere e si diffondono nelle aree dei pilastri tonsillari anteriori, del palato e della faringe posteriore, a volte accompagnate da rash cutaneo. La malattia mani-piedi-bocca è comunemente causata dal coxsackievirus A16 e dall’enterovirus 712; si manifesta con febbre alta e malessere, seguiti da eruzioni vescicolari orali che provocano dolore nella bocca e nella gola e rash maculopapulare o vescicole sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi e sui glutei. I bambini affetti da questa malattia sono molto contagiosi e dovrebbero essere isolati dagli altri bambini finché non risultano asintomatici. Il virus dell’herpes simplex (HSV) è noto per causare le tipiche “febbri”. Questo virus può anche indurre faringiti esudative o non esudative, prevalentemente in bambini più grandi e giovani adulti.
Virus Epstein-Barr: La faringite associata al virus di Epstein-Barr, o mononucleosi infettiva, è solitamente trasmessa per contatto orale e colpisce prevalentemente gli adolescenti, mentre i bambini più piccoli spesso non presentano sintomi e manifestano principalmente disturbi addominali. I sintomi della mononucleosi includono febbre, malessere generale, mal di testa, faringite, disfagia e odinofagia. All’esame obiettivo, le tonsille possono apparire normali o ingrandite, con petecchie palatali e linfonodi cervicali ingrossati e dolenti. Le tonsille possono presentare un essudato di colore verde o grigio, simile a quello osservabile nelle faringiti streptococciche. L’eruzione cutanea è rara, tranne nei casi in cui i pazienti siano stati trattati con amoxicillina o ampicillina. La maggior parte dei pazienti mostra anche splenomegalia e, in alcuni casi, epatomegalia. Forme atipiche di mononucleosi possono essere causate da un’infezione acuta da citomegalovirus umano. La gestione della mononucleosi si concentra sul trattamento sintomatico, con un particolare focus sul controllo del dolore mediante l’uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Gli antibiotici sono raccomandati solo se è necessario trattare un’infezione batterica concomitante, con particolare attenzione ai beta-lattamici come l’amoxicillina e l’ampicillina, che sono sconsigliati per il rischio di scatenare reazioni cutanee in circa il 30% dei pazienti. La tipica eruzione associata all’EBV è un’eruzione morbilliforme che interessa principalmente il tronco e risparmia le estremità, risolvendosi da sola entro 1 a 6 giorni. In casi rari, la mononucleosi può portare a ostruzione acuta delle vie aeree superiori, una condizione potenzialmente letale dovuta alla formazione di edema o pseudomembrane su più livelli delle vie respiratorie. La maggior parte dei pazienti con sintomi lievi di ostruzione delle vie aeree legati alla mononucleosi può essere trattata efficacemente con corticosteroidi orali o parenterali. In situazioni di grave ostruzione, può essere necessario ricorrere alla tonsillectomia, l’intubazione o la tracheotomia. Tra le possibili complicazioni si includono la rottura della milza e manifestazioni in diversi sistemi del corpo, tra cui il sistema ematologico, oculare, dermatologico, cardiaco e del sistema nervoso centrale.
Tonsillite e Faringite Streptococcica: Nel 2006, negli Stati Uniti si sono registrate circa 15 milioni di visite mediche per faringite. Lo Streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA) è il più comune agente batterico responsabile di faringite acuta, essendo coinvolto fino al 37% dei casi pediatrici di faringite acuta. Data la frequenza di questa condizione, il rischio di contagio e il potenziale di sviluppare complicazioni sia suppurative che non, lo SBEGA rappresenta ancora oggi un significativo problema sanitario. La faringite streptococcica si manifesta tipicamente in età pediatrica e adolescenziale, con un picco di incidenza tra i 5 e i 6 anni, e può essere particolarmente frequente in ambienti come le scuole. I sintomi classici includono febbre alta, dolore acuto alla gola e odinofagia. Altri sintomi correlati possono essere malessere generale, difficoltà a deglutire, dolore all’orecchio, mal di testa, nausea e dolore addominale. Durante l’esame obiettivo, possono essere evidenziati eritema orofaringeo, tonsille ingrandite con o senza presenza di essudato, uvula ingrossata, petecchie sul palato e linfonodi cervicali ingrossati e dolenti; può essere presente anche un’eruzione cutanea di tipo scarlatiniforme. La diagnosi di faringite acuta non può basarsi esclusivamente su osservazioni cliniche, data la sovrapposizione tra manifestazioni di faringite streptococcica e non streptococcica. Una diagnosi accurata è fondamentale per limitare la trasmissione del contagio, migliorare i tempi di guarigione, ridurre il rischio di complicazioni e evitare l’uso improprio di antibiotici in presenza di patologie virali. Nei casi in cui i sintomi suggeriscano una probabile origine virale della faringite come tosse, rinorrea, raucedine e ulcere orali – non è necessario procedere con ulteriori test diagnostici. Il tampone faringeo rimane il metodo diagnostico di elezione per identificare un’infezione da SBEGA, con una sensibilità che va dal 90% al 97% e una specificità del 90%. I risultati di questo test possono richiedere tra le 18 e le 48 ore per essere elaborati, il che può influenzare le decisioni relative al trattamento successivo. Se l’infezione da GABHS viene trattata in una fase precoce, è possibile ridurre significativamente il periodo di contagiosità del paziente. A tal fine, sono stati sviluppati test diagnostici rapidi in grado di rilevare gli antigeni del gruppo A streptococcico direttamente dal materiale prelevato con il tampone. Nonostante l’alta specificità di questi test (95%), la loro sensibilità è inferiore (86%) rispetto quella del tampone tradizionale. Le linee guida attuali raccomandano che tutti i pazienti, sia bambini che adolescenti, che risultino negativi al test rapido, siano sottoposti a un ulteriore tampone faringeo per confermare o escludere la presenza di SBEGA. È inoltre consigliabile eseguire un test diagnostico rapido per mononucleosi e un esame completo del sangue per valutare altre possibili cause di faringite. Le colture batteriche da sole non sono sufficienti a distinguere chiaramente tra portatori sani e soggetti effettivamente affetti da faringite streptococcica. Studi recenti stimano che circa il 20% dei bambini in età scolare possa essere portatore asintomatico di SBEGA, con una percentuale che sale fino al 25% tra i contatti domestici dei pazienti sintomatici. Secondo le linee guida più recenti, i pazienti che presentano frequenti episodi di mal di gola e risultati positivi ai test per SBEGA potrebbero essere effettivi portatori del batterio, oppure potrebbero essere soggetti a frequenti episodi di faringite di origine virale. È dunque essenziale seguire protocolli specifici per lo screening dei portatori asintomatici di SBEGA, come indicato nella Tabella 201.3. Il trattamento standard per l’infezione acuta da SBEGA prevede un ciclo di 10 giorni di penicillina o amoxicillina. Nei pazienti allergici alla penicillina, sono indicati come trattamenti alternativi una cefalosporina di prima generazione, la clindamicina, la claritromicina o l’azitromicina. Per il controllo dei sintomi, sono raccomandati l’acetaminofene o i FANS, mentre l’uso di aspirina e di steroidi è generalmente sconsigliato. Il fallimento terapeutico della penicillina si verifica nel 7% al 37% dei casi trattati. Tra le possibili cause di questo fallimento si includono l’effetto protettivo esercitato da batteri produttori di beta-lattamasi presenti nelle tonsille, la mancanza di altri microrganismi in grado di inibire la virulenza del GABHS, una scarsa penetrazione dei farmaci nei tessuti della faringe e la resistenza del batterio agli antibiotici. Studi recenti indicano che i macrolidi e le cefalosporine potrebbero essere più efficaci come trattamenti di prima scelta, e che le cefalosporine, la clindamicina e l’amoxicillina con acido clavulanico sono generalmente preferiti nei casi di fallimento della terapia con penicillina o in presenza di allergie. È stata inoltre segnalata la resistenza ai macrolidi, legata alla variabilità del gene della proteina M.
Quando effettuare la tonsillectomia
La tonsillectomia può essere presa in considerazione come opzione terapeutica nei bambini con infezioni ricorrenti alla gola. Le indicazioni attuali per la tonsillectomia sono le seguenti:
Caratteristiche cliniche ben documentate per ciascun episodio:
– Mal di gola associato a febbre >38,3°C
– Linfoadenopatia cervicale, essudato tonsillare o positività allo SBEGA
test
– Frequenza di 7 o più episodi nell’anno precedente, 5 o più episodi in ciascuno degli anni precedenti.
5 o più episodi in ciascuno dei 2 anni precedenti, o 3 o più episodi in ciascuno dei 3 anni precedenti.
episodi in ciascuno dei 3 anni precedenti
Altri fattori che vengono presi in considerazione sono:
– Anamnesi di ascesso peritonsillare.
– Il grado di risposta delle infezioni alla terapia medica
– Problemi di qualità della vita (per esempio, giorni di lavoro/scuola persi)
– Bambini che presentano allergie o intolleranze multiple agli antibiotici
– Febbre periodica con stomatite aftosa, faringite e adenite
Generalmente, si ritiene che i bambini con quadri clinici meno gravi o meno frequenti non traggano benefici significativi a lungo termine dall’intervento. Tuttavia, i bambini che si sottopongono a tonsillectomia per tonsillite ricorrente presentano un rischio aumentato di emorragie post-operatorie. Tra le altre possibili cause di faringotonsillite si annoverano Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis, Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Helicobacter pylori e i batteri dei gruppi B, C e G di Streptococcus, oltre a varie specie di Fusobacterium e Peptostreptococcus. Sebbene il mughetto sia relativamente comune nei neonati e generalmente non doloroso, la candidosi, che provoca un dolore significativo alla gola, è tipicamente osservata in individui con un sistema immunitario compromesso. L’incidenza dell’infezione da Corynebacterium diphtheriae è drasticamente diminuita dall’introduzione della vaccinazione antitifica negli anni ’20. Questo agente patogeno è responsabile di una faringotonsillite esudativa precoce caratterizzata dalla presenza di una spessa membrana faringea e dalla produzione di un esotossina letale in grado di danneggiare le cellule di organi distanti. L’infezione può diffondersi a gola, tonsille, palato, orecchio, pelle e laringe, causando un’ostruzione severa delle vie aeree in una minoranza di casi. Negli Stati Uniti, sono stati documentati soltanto due casi tra il 2005 e il 2016; tuttavia, la presenza del batterio è stata rilevata in alcuni segmenti della popolazione. Considerando l’incremento dei casi di mancata o insufficiente vaccinazione, la difterite deve essere inclusa nella diagnosi differenziale delle tonsilliti. La patologia è ancora diffusa in molte aree del mondo in via di sviluppo, con circa 5000 casi segnalati annualmente a livello globale. C. diphtheriae è un bacillo gram-positivo pleomorfo aerobio che può presentare un aspetto caratteristico alla colorazione di Gram, noto come “aspetto a carattere cinese”. Il migliore metodo di identificazione del batterio è la coltura su terreni telluritici. È fondamentale distinguere C. diphtheriae dalla normale flora difteroide nasofaringea, poiché solo i ceppi tossigenici infettati da un batteriofago sono responsabili della malattia. La diagnosi precoce e l’isolamento del paziente sono di cruciale importanza. I tassi di mortalità variano dal 5% al 20% nei bambini sotto i 5 anni di età. Il trattamento prevede l’amministrazione di antitossina, idealmente entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi, nonché la terapia antibiotica, solitamente con eritromicina o penicillina G. Sono possibili anche manifestazioni miocarditiche e neurologiche. La malattia può essere prevenuta attraverso la vaccinazione dei bambini con il vaccino antidifterite-tetano o con il vaccino antidifterite-tetano-pertosse.
Febbre Periodica con Ulcere Aftose, Faringite e Adenopatia
La febbre periodica con ulcere aftose, faringite e adenopatia (PFAPA) rappresenta la causa più comune di febbre ricorrente in età pediatrica. Il disturbo è caratterizzato da una fase prodromica di malessere, irritabilità e stanchezza che può anticipare l’insorgenza della febbre. Le episodi febbrili si protraggono generalmente per 3-6 giorni, con temperature che oscillano tra 38,5° e 41°C, e si verificano con una frequenza di 2-8 settimane. I criteri diagnostici includono la correlazione delle febbri periodiche con almeno uno tra i seguenti sintomi: stomatite aftosa, adenite cervicale o faringite. Tra gli altri sintomi si annoverano cefalea, diarrea, artralgia, eruzioni cutanee, brividi e dolori addominali. L’età di insorgenza tipica va dai 2 ai 5 anni. Gli esami di laboratorio possono evidenziare una lieve leucocitosi e un aumento della velocità di eritrosedimentazione. In alcuni casi, i pazienti possono riscontrare una risoluzione spontanea del disturbo dopo mesi o anni, mentre la maggior parte continua a manifestare sintomi con intervalli temporali via via più estesi. L’eziologia del PFAPA rimane sconosciuta e non sono stati identificati modelli familiari o cause genetiche specifiche. Il disordine è presumibilmente legato a una disregolazione del sistema immunitario, con un’attivazione delle citochine proinfiammatorie e una soppressione delle risposte antiinfiammatorie. Tra le possibili diagnosi differenziali per la febbre ricorrente in età pediatrica si includono la sindrome da iper-IgD, la neutropenia ciclica e la febbre mediterranea familiare. È essenziale applicare criteri diagnostici rigorosi, preferibilmente con il supporto di uno specialista in malattie infettive, per orientare le scelte terapeutiche. I corticosteroidi, come il prednisolone, si sono dimostrati efficaci nel mitigare i sintomi e risolvere le febbri in meno di 24 ore nella maggior parte dei casi, anche se possono ridurre gli intervalli tra gli episodi febbrili. La cimetidina, un antagonista dei recettori H2, è stata utilizzata con successo per il trattamento o la prevenzione in una minoranza di pazienti. Nonostante il ruolo ipotizzato delle chemochine e delle citochine nel PFAPA, gli studi sperimentali sugli inibitori di tali mediatori sono stati inconcludenti. I FANS si sono generalmente rivelati inefficaci nel controllare i sintomi del PFAPA. Studi precedenti su piccola scala hanno evidenziato il successo della tonsillectomia nel risolvere le febbri periodiche associate al PFAPA, sebbene con tassi di efficacia comparabili a quelli del trattamento medico o dell’osservazione; tuttavia, sono stati documentati casi di recidiva post-intervento. Nonostante ciò, la tonsillectomia offre il vantaggio di trattare sintomaticamente la faringite e può essere presa in considerazione per i pazienti con PFAPA che presentano sintomi severi di faringite.