Introduzione
I tumori maligni della laringe rappresentano una delle principali patologie del tratto aerodigestivo superiore, con oltre 13.150 casi segnalati ogni anno negli Stati Uniti. La maggior parte di questi tumori (85-95%) sono carcinomi a cellule squamose (SCC) che originano dalla mucosa epiteliale della laringe. La gestione efficace dei tumori della laringe richiede una diagnosi accurata, la stadiazione, la scelta del paziente e la selezione del trattamento più appropriato, seguiti da una stretta sorveglianza post-trattamento. Le opzioni terapeutiche includono trattamento chirurgico, radioterapia e chemioterapia
Epidemiologia
Negli Stati Uniti, nel 2018 sono stati diagnosticati circa 13.150 casi di cancro della laringe, con circa 3.710 decessi. Il rapporto di incidenza tra maschi e femmine è di 39:1 per il cancro della laringe. Non esiste una predilezione razziale apparente, ma la razza è risultata essere un fattore prognostico indipendente.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per il cancro della laringe sono il tabacco e l’alcol, che agiscono sinergicamente nell’aumentare il rischio. Altri fattori di rischio includono l’esposizione professionale a sostanze tossiche e l’irritazione cronica della laringe causata dalla malattia da reflusso laringofaringeo.
Biologia molecolare
La carcinogenesi è un processo lungo che richiede la disfunzione di diversi geni prima della trasformazione maligna. L’identificazione di marcatori molecolari e biomolecolari può essere utile per prevedere il rischio di sviluppare il cancro e misurare la risposta ai trattamenti.
Papillomavirus umano (HPV)
Sebbene il legame tra il virus del papilloma umano (HPV) e il carcinoma a cellule squamose della laringe non sia ben definito come per altri siti del tratto aerodigestivo superiore, sono stati identificati tassi di prevalenza di HPV nel 22% dei casi di SCC laringeo.
Suscettibilità genetica
Esistono prove crescenti di una suscettibilità genetica al carcinoma a cellule squamose della laringe, con studi che mostrano un rischio maggiore di SCC della testa e del collo nei familiari di pazienti con SCC.
Diagnosi e valutazione
La diagnosi dei tumori maligni della laringe si basa su un esame fisico dettagliato, laringoscopia a fibre ottiche flessibili, esame endoscopico diretto in anestesia generale, biopsia e imaging. La raccolta accurata della storia dei sintomi e l’esame della laringe e del collo sono fondamentali. L’imaging radiologico, in particolare la TC del collo con mezzo di contrasto, è essenziale per valutare l’estensione del tumore primario e la presenza di metastasi linfonodali. La risonanza magnetica (MRI) può essere utile per valutare il coinvolgimento dei tessuti molli e l’invasione cartilaginea. La PET-CT con FDG è utile nelle fasi avanzate per rilevare lesioni sincrone, residui o recidive di cancro e metastasi a distanza. L’esame endoscopico operativo in anestesia generale è raccomandato per tutti i pazienti con sospetto carcinoma laringeo. Questo permette una dettagliata valutazione della laringe, la palpazione delle lesioni e il prelievo bioptico per l’analisi istologica.
Stadiazione
La stadiazione dei tumori maligni della laringe avviene utilizzando il sistema TNM, che valuta l’estensione del tumore primario, la presenza di metastasi linfonodali regionali e di metastasi a distanza. La maggior parte dei tumori maligni della laringe è di origine squamosa, ma una piccola percentuale deriva da altri tessuti. Una diagnosi accurata è cruciale per il trattamento efficace.
Trattamento del cancro della laringe
Il trattamento delle metastasi linfonodali varia a seconda del sito del tumore primario. I carcinomi glottici hanno una bassa incidenza di metastasi cervicali, mentre i carcinomi supraglottici hanno una maggiore incidenza di metastasi regionali.
Trattamento del tumore primario
Stadio iniziale (T1-T2):Le opzioni includono la cordectomia laser a CO2, laringectomia parziale supraglottica (SGPL) quando non iteressato la glottide o la radioterapia (RT). La SGPL comporta la rimozione di parte della laringe supraglottica, preservando la funzione. Stadio avanzato (T3-T4):La laringectomia totale, svuotamento linfonodale bilaterale e la RT postoperatoria sono state tradizionalmente utilizzate. Interventi chirurgici laringei conservativi e opzioni non chirurgiche come la chemioradioterapia (CRT) sono considerati per casi selezionati.
Trattamento del carcinoma glottico squamocellulare
I tumori limitati alla glottide raramente metastatizzano ai linfonodi regionali a causa della scarsa presenza di vasi linfatici nelle corde vocali vere. Le metastasi occulte da carcinoma glottico T1-T2 sono rare e non richiedono solitamente un trattamento elettivo del collo. Per i carcinomi glottici T3, la situazione è più controversa. In generale, le metastasi linfonodali occulte sono rare tranne in presenza di diffusione trasglottica del tumore. I carcinomi glottici T4 presentano un rischio maggiore di metastasi occulte (circa il 20%), quindi il trattamento del collo è raccomandato.
Trattamento del carcinoma sopraglottico squamocellulare
Il carcinoma sopraglottico metastatizza ai linfonodi cervicali più frequentemente rispetto al carcinoma glottico. Lo stato linfonodale regionale è un fattore prognostico cruciale. Il trattamento delle forme precoci (stadio I-II) coinvolge generalmente una singola modalità terapeutica, mentre per i tumori avanzati (stadio III-IV) viene spesso impiegata una terapia combinata. La chirurgia conservativa è una valida opzione per le forme precoci, come la laringectomia parziale supraglottica o la microchirurgia laser transorale (TLM). L’irradiazione postoperatoria è raccomandata per i casi con margini chirurgici positivi, estensione extracapsulare, invasione extralaringea o invasione perineurale/linfovascolare. La chemioterapia basata su platino somministrata in concomitanza con la radioterapia ha dimostrato un miglioramento del controllo locoregionale in alcuni studi, ma è associata a un aumento delle tossicità acute.
Trattamento del carcinoma sottoglottico squamocellulare
La radioterapia (RT) è un’opzione efficace per il trattamento del carcinoma sottoglottico in stadio precoce. In alcuni casi selezionati, è possibile considerare procedure di laringectomia parziale per evitare la laringectomia totale, come la laringectomia parziale prossimale o la laringectomia supratracheale. Il trattamento standard per il carcinoma sottoglottico in stadio avanzato è la chemio-radioterapia (CRT) o la laringectomia totale con RT o CRT adiuvante. La laringectomia totale è spesso necessaria a causa dell’invasione del telaio laringeo, e la ricostruzione delle vie aeree può essere difficile in presenza di resezione della cartilagine cricoidea. L’intervento chirurgico dovrebbe includere anche la tireoidectomia ipsilaterale, la dissezione dei linfonodi paratracheali e la dissezione selettiva bilaterale dei linfonodi del collo. Per i pazienti con metastasi linfonodali o invasione extralaringea, la RT o la CRT adiuvante possono essere utilizzate per coprire sia il collo che il mediastino superiore al fine di ridurre la probabilità di recidiva stomale.
Presentazione clinica e sintomi
I sintomi del carcinoma a cellule squamose della laringe dipendono dal sito di origine del tumore primario. Il sintomo cardinale del carcinoma glottico è la disfonia. Altri sintomi includono dispnea, disfagia, odinofagia, otalgia, stridore e emottisi. L’incidenza delle metastasi cervicali varia a seconda del sito del tumore primario. Il carcinoma sopraglottico ha la più alta incidenza di metastasi regionali, mentre il carcinoma glottico ha una bassa incidenza. Le metastasi distanti nei tumori della laringe sono più comuni nei polmoni, nel fegato e nel sistema scheletrico. Il mediastino è il sito più comune per le metastasi linfatiche distanti.
Conclusioni
I tumori maligni della laringe richiedono un approccio multidisciplinare per una gestione efficace. La diagnosi precoce, la stadiazione accurata e la scelta del trattamento più adatto sono fondamentali per migliorare le prospettive di sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti. La scelta del trattamento deve tenere conto delle specificità del tumore e delle condizioni del paziente, al fine di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita.