Introduzione
Il termine noduli dovrebbe essere riservato a lesioni di comprovata cronicità. Quando si parla di noduli sono quindi escluse quelle tumefazioni della mucosa recenti o acuti, che scompaiono rapidamente in risposta al semplice riposo della voce e ad una gestione medica di supporto.
Epidemiologia
I noduli vocali si verificano più comunemente nei ragazzi e nelle donne. Tali persone abusano quasi sempre della voce (valutazione 6 o 7 sulla scala della loquacità a 7 punti). La loquacità intrinseca è correlata in modo più coerente rispetto a quella lavorativa a meno che l’occupazione non sia straordinariamente impegnativa dal punto di vista vocale (ad esempio, cantante rock, commerciante, etc.).
Fisiopatologia e patologia
Solo i due terzi anteriori (porzione membranosa) delle corde vocali partecipano alla vibrazione perché le cartilagini aritenoidee si trovano all’interno del terzo posteriore. Una vibrazione troppo forte o prolungata provoca una congestione vascolare localizzata con edema generalmente tra il terzo medio ed il terzo anteriore della corda vocale. L’accumulo di liquidi nella sottomucosa a causa di un abuso acuto o di un uso eccessivo provoca gonfiore della sottomucosa, a volte chiamato incautamente noduli precoci. L’abuso vocale a lungo termine porta a una certa ialinizzazione dello spazio di Reinke ed in molti casi ad un ispessimento dell’epitelio sovrastante. Questa sequenza fisiopatologica spiega la natura facilmente reversibile delle tumefazioni non emorragiche più acute in contrasto con la risoluzione più lenta, incompleta o fallita dei noduli vocali cronici.
Diagnosi
Storia clinica: Un paziente pediatrico con noduli vocali viene solitamente descritto dal genitore come “vocalmente esuberante”. Una paziente adulta, praticamente sempre una donna che si classifica come 6 o 7 sulla scala della loquacità, descrive l’esperienza di raucedine cronica o ripetuti episodi di raucedine acuta. A volte l’esordio iniziale è associato ad un’infezione delle vie respiratorie superiori o a laringite acuta, dopodiché la raucedine non scompare mai completamente, portando il paziente ad attribuire erroneamente il problema della voce all’infezione e a trascurare le cause comportamentali in corso più rilevanti. I cantanti con noduli cronici di solito sono relativamente inconsapevoli dei limiti della voce parlata a meno che i noduli non siano di dimensioni almeno moderate. I sintomi più sensibili dei noduli vocali, compresi quelli molto piccoli, sono i seguenti:
- Perdita della capacità di cantare le note acute a bassa voce
- Esordio fonatorio ritardato, in particolare con il canto acuto e dolce
- Fuga d’aria, ruvidità e durezza
- Ridotta resistenza vocale (la mia voce diventa roca facilmente)
- Sensazione di maggiore sforzo per cantare
- Necessità di riscaldamenti più lunghi
Capacità vocale: Nei pazienti con noduli vocali da moderati a grandi, la voce parlata è generalmente più bassa del previsto e può essere roca, affannosa o aspra. I pazienti con tumefazioni da lievi a moderati hanno spesso una voce parlata normale, quindi questa è un indicatore non sensibile dei disturbi della mucosa rispetto alla voce cantata.
Molti pazienti con noduli possono essere stati sottoposti a laringoscopia indiretta e potrebbe essere stato detto loro che le loro corde vocali erano normali, o che gli è stata data una diagnosi non specifica come “irritazione laringea”. L’uso di compiti vocali che rilevano i gonfiori e la videostroboscopia, quando indicato, consente di diagnosticare anche noduli di piccole dimensioni. La capacità di diagnosticare piccoli noduli è fondamentale, perché la mancata diagnosi può avere gravi conseguenze per il professionista della voce.
Esame della laringe
I noduli possono variare in dimensioni, contorno, simmetria e colore, a seconda di quanto tempo sono presenti, recente utilizzo della voce e differenze interindividuali nella risposta della mucosa all’abuso vocale. Inoltre, esiste una certa variabilità nella correlazione tra le dimensioni dei noduli e il loro effetto sulle capacità vocali. I noduli non si verificano unilateralmente, sebbene uno possa essere più grande dell’altro. È importante distinguere tra noduli e cisti, perché la gestione di queste entità è diversa. La correlazione tra aspetto del nodulo e reversibilità con la terapia vocale è imperfetta. La laringe deve essere esaminata ad alta frequenza (da 500 a 1000 Hz) per visualizzare rigonfiamenti da lievi a piccoli, che possono essere scarsamente apprezzati alle frequenze più basse.
Terapia
Medica: Una buona lubrificazione laringea dovrebbe essere assicurata attraverso un’idratazione generale. Anche l’allergia e il reflusso, quando presenti, dovrebbero essere trattati.
Comportamentale: I noduli vocali derivano dall’ abuso vocale, quindi inizialmente la logopedia gioca un ruolo primario. Tipicamente, i noduli e i loro sintomi più evidenti regrediscono, in particolare se il paziente non è un cantante. Tuttavia, la terapia comportamentale (vocale) più qualificata a volte non riesce a raggiungere la completa risoluzione dei noduli che sono presenti da molti mesi o anni.
Chirurgica: La rimozione chirurgica diventa un’opzione quando persistono noduli di qualsiasi dimensione e quando la voce rimane inaccettabilmente alterata dal punto di vista del paziente dopo un adeguato tentativo di terapia, generalmente un minimo di 3 mesi. La corretta durata del riposo vocale è controversa e alcuni autori preferiscono un periodo relativamente breve. E’ buona norma non utilizzare affatto la voce per un giorno dopo l’intervento, parlare pochissimi per 3-4 giorni. A partire dal quarto giorno, gradualmente, il paziente utilizza sempre di più la voce fino all’uso completo possibilmente sotto la supervisione di un logopedista.
