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Introduzione
Fresare
Prima di iniziare a drillare, è richiesto testare il trapano per verificare la corretta funzione. Si inizia con una fresa tagliente di grandi dimensioni. esercitando una pressione decente a 20.000-40.000 rpm. Durante la fresatura e’ necessario irrigare a sufficienza, per evitare danni termici.
L’uso di una grossa fresa è consigliata all’inizio per una rimozione più veloce dell’osso e per ridurre il pericolo di perforazione della dura o il danneggiamento del nervo facciale o del labirinto.
L’irrigazione continua rimuove la polvere d’osso ed i tessuti connettivi dal trapano. In vicinanza delle strutture nobili come il labirinto e il nervo facciale, è preferibile l’uso di frese diamantate. La direzione di fresatura deve essere parallela a strutture importanti e mai perpendicolare. La mano che tiene il trapano deve poggiare sul campione o sulla ciotola che lo trattiene.
Microscopio
Fig.1.1
Mettiti comodo con il microscopio, controlla la sua mobilità. Deve essere equilibrato e facilmente spostabile. Inizia con un ingrandimento inferiore per una migliore visualizzazione. Verificare la visione stereoscopica binoculare e correggere la posizione degli oculari.
Preparazione e pianificazione
Assicurati di essere seduto comodamente. Le posizioni di seduta scomode provocano disagio non necessario. Lascia riposare le mani sul tavolo o sulla ciotola tenendo il campione. È preferibile lavorare con campioni freschi o appena congelati, piuttosto che essiccati all’aria o fissati in formalina. Si raccomandano vivamente procedure di sicurezza, ad es. guanti, camici e protezioni per gli occhi.
Rimuovere il tessuto connettivo dall’osso temporale e fissare l’osso pulito nel supporto dell’osso temporale. Posizionarlo in modo simile al normale orientamento chirurgico. Ispezionare il campione e identificare strutture anatomiche e punti di riferimento (Fig. 1.1)
La preparazione alla mastoide comprende diversi passaggi, a cominciare da antrostomia, che si estende a una mastoidectomia. Successivamente si possono identificare i canali semicircolari e il nervo facciale nella sua porzione discendente. La decompressione del nervo facciale e la timpanotomia posteriore con cocleostomia sono di solito i passi successivi, seguiti da una labirintectomia e apertura del canale uditivo interno (IAC). Il tessuto molle del condotto uditivo è più rigido rispetto a quello in vivo. Pertanto una grande parte della pelle esterna deve essere estratta. Gli ossicini rimossi dovrebbero essere risparmiati per successivi esercizi di ricostruzione. Le posizioni del seno laterale e del bulbo giugulare sono estremamente variabili (Fig. 1.2a, b).
Fig.1.2
Identificare le seguenti strutture prima degli esercizi chirurgici
Superficie laterale (Fig. 1.3): processo zigomatico, fossa mandibolare, linea temporale, canale uditivo esterno, fessura timpanomastoidea, fessura timpanosquamosa, spina di Henle, apice mastoideo
Superficie mediale: seno sigmoideo, fossa subarticolare, canale uditivo interno, solco petroso superiore, solco petroso inferiore
Superficie superiore: eminenza arcuata, solco del nervo petroso maggiore, solco dell’arteria meningea media, seno petroso superiore
Superficie inferiore: fossa mandibolare, processo zigomatico, fessura petrotimpanica, arteria carotide interna, fossa giugulare, processo stiloideo, forame stilomastoideo.
Antrostomia
Apertura parziale di mastoide e antrum
Un ampio accesso alla mastoide offre una buona visuale e riduce il pericolo di danneggiare le strutture nobili. Seleziona la dimensione della fresa preferendo sempre quella di maggiore calibro. L’irrigazione è necessaria per rimuovere la polvere d’osso ed il tessuto molle dalla fresa stessa. Prova sempre il trapano prima di fresare. L’osso deve essere fissato saldamente al supporto per osso temporale e non deve muoversi quando viene toccato con una fresa tagliente, per evitare danni a strutture importanti (Fig. 1.1).
Raccomandiamo di delineare un ampio approccio posteriormente alla spina dorsale di Henle (landmark 1), parallelo alla linea temporale (landmark 2) e posteriore alla parete del condotto (landmark 3). Inizia a delineare l’apertura con una grossa fresa tagliente. Lavorare parallelamente ma inferiormente alla linea temporale, lungo la presunta posizione del seno laterale e dietro la parete posteriore del condotto (Fig. 2.1). Seguire le cellule mastoide in senso latero-mediale, mantenendo l’apertura mastoidea il più ampia possibile (figure 2.2 e 2.3).
Il grado di pneumatizzazione è molto variabile. Ricorda che la parete posteriore del condotto si piega leggermente in avanti medialmente. Il seno è più superficiale nella parte superiore curva mediamente formando il bulbo della giugulare (Fig. 2.4). La profondità della dissezione può essere controllata ispezionando il condotto uditivo esterno.
Quando ci si avvicina all’antro, una lamella ossea laterale all’antro (il setto di Körner) può causare confusione ma può anche facilitare l’orientamento anatomico.
Medialmente, le cellule mastoidie sono generalmente più grandi. Esporre la porzione laterale del canale semicircolare laterale (Fig. 2.4). Il colore dell’osso labirintico appare più giallo.
Ricorda che la parete posteriore del condotto si piega leggermente in avanti. Mantenere la parete posteriore uniformemente sottile (Fig. 2.4).
La dura della fossa cranica media è un punto di riferimento affidabile in un osso temporale scarsamente pneumatizzato.
Il prossimo punto di riferimento è l’apofisi breve dell’incudine. L’estensione craniale della pneumatizzazione mastoidea verso la fossa media varia. In un mastoide ben pneumatizzata, è possibile identificare la testa del martello e l’epitympanum.
Fig.2.4
Se la dura della fossa cranica media è bassa, l’accesso all’antro è limitato e la testa del martello potrebbe non essere visualizzata correttamente (Fig. 2.5).
L’approccio all’antro è più difficile nel caso di un seno sigmoideo procidente, specialmente in un osso temporale poco pneumatizzato. La rimozione completa dell’osso che riveste il seno laterale è fondamentale per ottenere una visione ottimale. Un’ampia apertura dell’antro è raccomandata al fine di avere una visione sufficiente dei punti di riferimento. Lateralmente al canale semicircolare orizzontale, l’incudine e il nervo facciale di solito non sono in pericolo tranne che in rarissime anomalie. Fare attenzione a non toccare l’incudine o il malleus con la fresa. Ciò esporrebbe a trauma da rumore nella chirurgia reale.
Clinical Application
Questa procedura è indicata in una mastoidite coalescente. A seconda dell’estensione della malattia, l’antrostomia può essere estesa ad una mastoidectomia. In questi casi, seguiamo la malattia. Questo approccio chirurgico può anche essere usato per accedere alla cavità timpanica tramite una timpanotomia posteriore per posizionare dispositivi uditivi impiantabili (ad es. Impianto cocleare, apparecchi acustici impiantabili).
Fig.2.5
Mastoidectomia
Seguire le stesse fasi descritte sopra per la procedura di antrostomia a partire da un’apertura triangolare larga limitata dalla lamina ossea della fossa che riveste la dura della fossa cranica, dal seno sigmoide e dalla parete posteriore del condotto. Estendi la cavità rimuovendo tutte le cellule mastoidee verso l’angolo seno-durale, la dura della fossa cranica posteriore e l’apice della mastoide. Qui, identifica la cresta digastrica dopo aver rimosso le cellule medialmente e lateralmente ad essa.
Seguire il seno sigmoideo verso il basso il più lontano possibile per identificare il bulbo della giugulare. Se non sei sicuro di aver scoperto il nervo facciale fai un giro intorno alla struttura e se il tessuto esposto è limitato ad una cavità, è una cellula. Se il tessuto esposto si estende in una struttura longitudinale, il nervo facciale deve essere anticipato. I percorsi anormali del nervo facciale sono eccezionali ma possibili, specialmente in caso di malformazione craniofacciale.
Il nervo facciale si trova più lateralmente nella porzione mastoidea che nella porzione timpanica. Identifica il nervo sotto la sua copertura ossea perforando parallelamente al suo corso usando una grossa fresa diamantata. Rimuovere lentamente le cellule circostanti sotto irrigazione continua. Un sottile strato di osso dovrebbe rimanere sul nervo prima di decomprimerlo. La chorda timpani che si dirama dal nervo facciale deve essere identificata e preservata (figura 2.6).
Fig.2.6
Anche nei bambini piccoli, le strutture dell’orecchio interno e gli ossicini sono più o meno completamente sviluppati al momento della nascita. L’osso timpanico è ancora un anello e la cavità mastoidea e la punta mastoidea sono piccoli. Pertanto, il nervo facciale è posizionato più lateralmente e lo si incontrerà prima rispetto all’osso temporale dell’adulto. Bisogna fare attenzione anche quando si effettua l’incisione cutanea perché il nervo facciale non è ancora protetto dal processo mastoideo in via di sviluppo in un bambino.
Alla fine della procedura, dovresti aver delineato il seno sigmoide, l’angolo seno-durale e l’osso sottile che copre la fossa cranica media e posteriore. L’osso giallo brillante dei canali laterali e posteriori dovrebbe essere visibile. Il nervo facciale deve essere coperto da un sottile strato di osso e apparire bianco nel campione di osso temporale. La chorda timpani si dirama dal nervo facciale. Il corpo dell’incudine dovrebbe essere parzialmente visibile. In una mastoide ben pneumatizzata, la testa del martello può anche essere esposta (Fig. 2.7).
Fig.2.7
Le cellule mastoidee potrebbero estendersi oltre il seno sigmoideo. Posteriormente e anteriormente, possono continuare nel processo zigomatico e attorno al labirinto e dalla coclea.
Applicazione clinica
Nella mastoidite coalescente l’osso viene spesso indebolito a causa dell’infiammazione. Se si sospetta il coinvolgimento della dura o del seno, queste strutture dovrebbero essere esposte e valutate per alterazioni patologiche (ad es. tessuto di granulazione, pus, trombosi).
La mastoidectomia è l’approccio fondamentale a diverse procedure descritte di seguito.
Identificazione dei canali semicircolari
Rimuovere le cellule dietro ed intorno al canale semicircolare laterale (Fig. 2.8). L’osso dei canali è sempre solido e giallo. La fossa subarcuata si trova dietro il canale laterale e sotto il canale superiore. In questo centro si può vedere l’arteria subarcuata (Fig. 2.9, freccia).
Fig.2.8
Progredisci con la tua dissezione fino a quando non viene identificato il canale posteriore. È più mediale del canale laterale ed è spesso separato dall’osso della fossa posteriore da un tratto stretto di cellule mastoidee. L’estremità inferiore potrebbe essere vicina al nervo facciale. Per identificare chiaramente i canali semicircolari, le linee blu dovrebbero essere esposte senza aprire lo spazio perilinfatico. Identificare il canale semicircolare superiore. Le ampolle del canale laterale e superiore sono situate l’una vicino all’altra, al di sotto del corpo dell’incudine. Dovrebbero essere lasciati intatti. Il canale semicircolare superiore si arcuata in profondità verso il posteriore dove incontra il canale posteriore per formare un crus comune (Fig. 2.10).
Fig. 2.9
Il principiante ha spesso difficoltà a seguire il canale semicircolare superiore all’indietro perché una grande quantità di osso cellulare deve essere rimossa lateralmente alla parte posteriore e posteriore. Alla fine di questo passaggio, i canali dovrebbero essere scolpiti chiaramente e la fossa subarcata essere parzialmente scavata.
Identifica l’angolo sino-durale e il triangolo di Trautmann. Questa è un’area triangolare della placca ossea che copre la fossa posteriore tra il seno sigmoideo, il seno petroso superiore e il labirinto osseo.
Timpanotomia posteriore
L’intento in questo approccio è di esporre la porzione posteriore della cavità dell’orecchio medio.
Assottigliare la parete posteriore del condotto ed identificare la chorda timpani Lo spazio tra il nervo facciale, chorda timpani ed il processo breve dell’incudine deve essere aperto fino a quando non c’è spazio sufficiente per identificare il processo lungo dell’incudine, l’eminenza piramidale, la parte posteriore della staffa con il suo tendine, e la porzione posteriore del promontorio. La nicchia della finestra rotonda può essere visualizzata ma non può essere necessariamente esposta completamente a causa della posizione del nervo facciale (Fig. 2.11).
Fig. 2.10
Il nervo facciale è generalmente posizionato più medialmente rispetto al canale laterale semicircolare. Secondo Anson e Donaldson, la distanza mediana tra il canale laterale semicircolare e il nervo facciale è di 1,77 mm (range 0,98-2,29 mm) e la distanza mediana tra il canale laterale semicircolare ed il processo breve dell’incudine è di 1,25 mm (range 0,92 -1,70 mm) (Fig. 2.12).
Identificazione del nervo facciale nella sua porzione mastoidea
Questo esercizio fa praticamente parte dell’esercizio precedente. La mastoidectomia è stata completata. Trova il nervo facciale di fronte al canale semicircolare laterale, leggermente mediale (1,77 mm medio, Donaldson) e seguilo fino al forame stilo-mastoideo. È leggermente più laterale nel suo decorso inferiore. Utilizzare una fresa diamantata grande per rimuovere l’osso fino a quando il nervo
Fig.2.11
può essere identificato come una struttura bianca sotto l’osso. La fresa va mantenuta parallela al decorso del nervo. Per la decompressione del nervo, l’osso sottile può essere elevato con cura esponendo il perineurio. Per ottenere una completa decompressione nervosa, il perineurio può essere inciso (Fig. 2.13).
Cocleostomia
Dopo aver eseguito una timpanotomia posteriore, un pilastro di osso caudale al processo breve dell’incudine va preservato (il cosiddetto buttress). Notare la proiezione della coclea (Fig. 2.14). Il buttress può proteggere l’incudine dai danni durante la fresatura (importante per prevenire danni da rumore durante il posizionamento di apparecchi acustici impiantabili) ed è anche usato da alcuni chirurghi per fissare un elettrodo dell’ impianto cocleare per prevenire l’estrusione. Una timpanotomia posteriore può essere eseguita
Fig.2.12
come descritto sopra.
Identificare la testa della staffa ed il bordo della nicchia della finestra rotonda. Il sito della cocleostomia è determinato raddoppiando la larghezza della platina della staffa inferiormente, per localizzare la nicchia della finestra rotonda. Forare con una fresa diamantata leggermente davanti al bordo della nicchia della finestra rotonda (Helms) o direttamente nella finestra rotonda (Fig. 2.15).
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