udito

Appropriatezza nella rimediazione protesica acustica nell’anziano

Le protesi acustiche hanno un ruolo determinante nella riabilitazione uditiva della presbiacusia al fine di migliorare la capacità comunicativa e di minimizzare i sintomi correlati quali isolamento e depressione. Nonostante questo, molte persone con ipoacusia non usufruiscono di protesi acustiche(1) e vari studi indicano che di quelli che considerano avere una perdita uditiva o che oggettivamente l’hanno, solamente dal 14 al 31 % sono protesizzati(2, 3, 4). I fattori ritenuti più importanti alla base di questo rifiuto sono l’insufficiente beneficio e la scomodità nell’ indossarle (5). Una considerazione importante che possa giustificare la difficoltà che le protesi acustiche, nonostante gli enormi progressi tecnologici hanno nel compensare il deficit uditivo riguarda la stessa fisiopatologia delle perdite neurosensoriali(6 ). Di fatto queste ultime presentano alcune caratteristiche fisiopatologiche che rendono complicata l’elaborazione amplificata del messaggio:

– Diminuzione della sensibilità uditiva

– Riduzione del range dinamico

– Riduzione della risoluzione frequenziale

– Riduzione della risoluzione temporale

Diminuzione della sensibilità uditiva

Comporta una difficoltà di comprensione oltre che per l’abbassamento di soglia anche perché parte di alcuni fonemi non sono udibili. Questo è legato alla caratteristica che la differenziazione fra fonemi simili sia dovuta più che alla prima formante alla seconda formante che normalmente ricade nelle frequenze oltre i 1000 Hz che sono quelle più frequentemente coinvolte nella perdita di udito. Questo comporta evidentemente una difficoltà di comprensione (Fig.1)

Sovrapposizione di spettro acustico delle vocali O ed I. Come si nota la differenza è legata fondamentalmente alla seconda formante che risulta essere non udibile per la perdita uditiva (area rosa). Dillon 2013

Fig. 1

 

Riduzione del range dinamico

Una delle caratteristiche delle ipoacusie neurosensoriali è legata alla riduzione della differenza fra soglia di minima udibilità e soglia fastidio, per cui la nostra capacità uditiva è in grado di recepire solo i suoni da moderati ad intensi con un buon comfort. In caso di protesizzazione acustica, perché i suoni ambientali ricadano nel range dinamico del paziente ipoacusico, l’amplificazione dei suoni deboli deve essere maggiore di quella dei suoni intensi. Questo appiattimento di intensità in un minore range dinamico è chiamata compressione (Fig. 2).

Per un udito nella norma (a) un ampio range di suoni ambientali è compreso tra la soglia normale e quella più forte che può essere confortabilmente tollerata (regione bianca). Per un soggetto ipoacusico il range di suoni ambientali supera il range dinamico fra soglia di udibilità e quella di sconforto. La fig. b mostra che cosa succede senza l’amplificazione: i suoni da deboli a moderati non sono udibili. La fig. c mostra che cosa succede quando vi è un’amplificazione sufficiente a rendere udibili i suoni deboli: i suoni con intensità da media ad intensa diventano ora eccessivamente forti. Dillon 2013

Fig. 2

Riduzione della risoluzione frequenziale

La perdita da parte delle cellule ciliate esterne di “tuning” cocleare non permette alla coclea di trasmettere alle aeree corticali segnali ben differenziati in frequenza. Questo evidentemente comporta che l’envelope di frequenze contigue non permette una corretta discriminazione fonemica (Fig.3).

 

 

Fig.3

Riduzione della risoluzione temporale

Questa funzione è particolarmente deteriorata nelle persone anziane. E’ legata all’incapacità della coclea a compensare il fisiologico mascheramento di suoni forti su quelli più deboli, che immediatamente precedono o seguono (mascheramento temporale), aumentando la sensibilità delle aree mascherate. Questo mascheramento temporale avviene in maniera maggiore nei pazienti con perdita neurosensoriale rispetto a quelli con udito normale e quindi influenza negativamente l’intellegibilità del parlato. L’aumento di mascheramento temporale è verosimilmente causato dall’impossibilità della coclea del soggetto ipoacusico ad incrementare la sua sensibilità quando cessa il suono di mascheramento come avviene nella coclea normale. (Fig.4)

Fig.4

Fig.4

 

Cosa intendiamo per appropriatezza della rimediazione acustica?

 L’insieme degli atti che garantiscono la «best practice» per la rimediazione uditiva. Questi rientrano in un iter complesso che coinvolge più figure professionali in uno scambio di collaborazioni continue legate alla natura dinamica, e molto spesso evolutiva, della patologia ed alle necessità riabilitative.

I risultati di un buon guadagno protesico si valutano in termini di ascolto e qualità della vita agendo sugli effetti primari e secondari dell’ipoacusia (7) :

– Ripristino della funzione uditiva (percezione, localizzazione, pitch, loudness e qualità dei suoni)

– Risoluzione o miglioramento delle limitazioni nelle attività e delle restrizioni alla partecipazione alla vita sociale e lavorativa (difficoltà a: ricevere messaggi verbali, impegnarsi efficacemente in conversazioni, apprendere attraverso l’ascolto, svolgere lavori remunerativi, impegnarsi in varie attività ricreative, partecipare alle funzioni religiose).

Quando protesizzare?

Questo argomento è stato oggetto di svariate ipotesi il più delle volte legato a criteri meramente audiometrici. In quest’ottica, alcuni Autori riportano come limite protesizzabile una PTA nell’orecchio migliore maggiore di 25 dB HL o PTA maggiore di 35 dB nell’orecchio migliore o 45 dB nel peggiore quando combinata con una differenza interaurale da 15 a 35 dB (8).

E’ evidente che in una fase preliminare di decisione tale approccio sia arbitrario per il gran numero di fattori che influenzano la decisione e perché non sappiamo come misurarli al meglio né il peso che rivestono in ciascun individuo. Vi sono stati molti tentativi per prevedere il beneficio protesico combinando statisticamente un ampio range di fattori misurabili prima del fitting, oltre la soglia uditiva, come l’età, le difficoltà uditive riferite, le abilità cognitive, il livello di scolarizzazione, la salute in generale, le reazioni al rumore di fondo, la condizione visiva e le aspettative. Sfortunatamente, mentre varie misure di successo protesico si correlano con alcuni di questi predittori, nessuna combinazione è sufficientemente accurata per prevedere la reale soddisfazione individuale.

Vi sono due aspetti generali relativi alla domanda se un individuo potrà beneficiare di una protesi acustica:

È sufficientemente ipoacusico?

E’ troppo ipoacusico?

Alla prima domanda non si può rispondere con la sola valutazione audiometrica

Alla seconda bisognerà valutare se la persona potrà beneficiare maggiormente con una protesi acustica o con altri devices quali impianto cocleare, impianto ibrido, impianto dell’orecchio medio, impianto ancorato all’osso o protesi tattile.

La valutazione clinica pre-fitting

E’ un processo articolato (Fig.5) che dovrà tener conto della valutazione audiometrica, dell’attitudine ad ottenere una protesi acustica e le motivazioni per questa, un’attenta analisi e valutazione delle disabilità e non ultimo un accurato counselling.

Fig.5

Fig.5

 Valutazione quantitativa e qualitativa della perdita di udito

 Una valutazione quantitativa e qualitativa della perdita uditiva deve tener conto delle seguenti caratteristiche:

  • Entità
  • Configurazione
  • Tipo
  • Andamento temporale

 

Un iter clinico di base per la valutazione audiologica a fini protesici deve prevedere:

  • Anamnesi dettagliata e mirata
  • Esame obiettivo ORL
  • Audiometria tonale
  • Audiometria vocale (eventualmente con mascheramento e/o competizione)
  • Impedenzometria
  • Soglia fastidio (UCL)
  • Livello di rumore accettabile (ANL)

Al fine di un più completo inquadramento clinico se necessario, il paziente potrà essere sottoposto a:

  • Potenziali evocati
  • Emissioni otoacustiche
  • TEN Test

Audiometria tonale

L’esame audiometrico tonale come unico indicatore rappresenta un esame poco affidabile. Infatti, sono stati vari i tentativi per trovare il grado di ipoacusia audiometrica tonale per definire il paziente che potrebbe beneficiare di una protesi acustica: tutti si sono rivelati un clamoroso insuccesso. Diminuzione di selettività frequenziale, risoluzione spaziale e temporale sono solo parzialmente correlate con il grado di perdita uditiva rilevata dall’audiogramma.

In ogni caso, l’audiogramma tonale è un ottimo indicatore del danno uditivo, un indicatore accettabile delle limitazioni di attività ma un pessimo indicatore delle restrizioni alla partecipazione.

Infatti la percentuale di reale utilizzo non è correlabile alla media tonale della perdita uditiva (Fig.6)

Fig.6

Fig.6

Audiometria vocale

Anche questo test ha scarso valore predittivo perché i risultati sono strettamente legati alle condizioni dell’esame (intensità dello stimolo, livello del rumore, disposizione spaziale delle casse, riverbero, difficoltà intrinseca del materiale vocale) .

In condizioni rigidamente controllate, se il candidato non raggiunge la soglia di percezione o ha una scarsa discriminazione vocale nel rumore, ne potremmo dedurre che le capacità di recupero saranno scarse (9), di contro i pazienti con scarsa discriminazione vocale in quiete hanno una migliore accettazione della protesi rispetto ai pazienti con migliore discriminazione vocale (10). L’audiometria vocale nel rumore e/o competizione può essere utilizzata anche per confrontare i risultati dopo applicazione proteica. Non necessariamente ciò deve essere considerato una controindicazione specifica alla protesi, ma devono essere chiari gli obiettivi:

  • Migliorare la lateralizzazione dei suoni
  • Riequilibrare la funzione uditiva
  • Accettare un “compromesso” per la comprensione del parlato

Soglia del fastidio (UCL)

Fondamentale per la definizione del campo dinamico e quindi per la regolazione del guadagno e dell’uscita massima dell’apparecchio acustico.

Per la determinazione della soglia del fastidio possiamo far riferimento fondamentalmente a quattro metodiche:

– Valutazione sovraliminare (tonale, rumore a banda stretta o stimoli verbali)

– Curve di crescita della loudness soggettiva

– Tabelle previsionali

– Riflesso Stapediale

Valutazione sovraliminare

 Viene eseguita somministrando al paziente stimoli tonali, rumore a banda stretta o stimoli verbali come parole o frasi e chiedendogli di valutarla sulla base di sette livelli descrittivi (test Contour) (11):

  • Troppo forte, fastidioso
  • Forte, ma ok
  • Confortevole, appena un po’ forte
  • Confortevole
  • Confortevole, ma leggermente debole
  • Debole
  • Molto debole

Curve di crescita della loudness soggettiva e tabelle previsionali

Si basano su valutazioni previsionali statistiche su larghi campioni che tengono conto del grado di perdita uditiva (Fig.7 e Fig. 8).

Fig.7

Fig.7


Fig.8

Fig.8

Riflesso stapediale

La soglia del riflesso stapediale ci da informazioni utilissime circa il recruitment (test di Metz) e sulla soglia UCL che viene considerata a circa 15 dB al di sopra della soglia del riflesso stesso (Fig. 9).

Anche in questo caso la variabilità del dato non ci permette ad arrivare a conclusioni oggettive.

 

Fig.9

Fig.9

Livello di rumore accettabile (ANL)

 L’ANL (12) valuta il successo dell’uso degli apparecchi acustici attraverso la tollerabilità del rumore durante l’invio di un segnale sonoro. Ovviamente un buon risultato è indice di una buona probabilità di successo protesico.

Durante un test di audiometria vocale, al paziente viene somministrato attraverso il secondo canale dell’audiometro, un rumore di fondo la cui intensità viene aumentata fin quando il paziente è ancora in grado di capire le parole al suo livello di comfort (MCL).

Aspetti extrauditivi

 Possono influenzare la prognosi e richiedono ulteriore attenzione e consulenza da parte di altre figure professionali.

Gli aspetti da valutare riguardano:

– Livello cognitivo

– Personalità (motivazione, aspettative, propensione al rischio, assertività)

– Disabilità sensoriali associate (destrezza manuale, acuità visiva)

– Precedente esperienza con amplificazione acustica

– Stato di salute generale

– Altre condizioni otologiche (acufeni).

Non vanno sottovalutate le esigenze lavorative e le abitudini ricreative nonché la presenza di sistemi di supporto (amici, famiglia, etc.)

Attitudine e motivazione

Tra i fattori più forti che influenzano il beneficio protesico più della stima di soglia vi sono l’attitudine e la motivazione, risultanti da fattori positivi e negativi. Una rappresentazione grafica efficace può essere ottenuta sulla base di un Health Belief Model (Fig. 10) dove le variabili vengono rappresentate in un continuum. I fattori sulla destra incoraggiano una persona ad acquisire una protesi acustica mentre i fattori sulla sinistra sono quelli che maggiormente la scoraggiano. Evidentemente la bilancia penderà dal lato del peso maggiore considerando che i fattori centrali finiscono per essere quelli chiave perché la decisione propenda verso una o l’altra scelta. Naturalmente il peso di questi fattori può essere variato sulla base di un accurato counselling. Quest’ultimo rappresenta una fase fondamentale per fornire al paziente una completa panoramica riguardo gli effetti dell’ ipoacusia e le modalità più efficaci nel ridurre tali effetti.

Fig.10

Fig.10

Gli aspetti da affrontare sono legati fondamentalmente a problematiche relative al paziente ed all’uso della protesi.

Fra le prime: favorire la confidenza con la propria situazione audiologica e comunicativa, fornire nozioni di anatomia di base del sistema uditivo e delle perdite uditive, le problematiche della percezione nel rumore, comportamenti comunicativi appropriati ed inappropriati e gestione dello stress.

Per quanto attiene alla corretta gestione della protesi, è importante fornire al paziente concetti tecnici legati alle caratteristiche della protesi, all’accensione e spegnimento, alla gestione delle batterie, alla cura e pulizia, alla garanzia, nonchè alla riparazione e sostituzione, interfaccia con altre apparecchiature (telefono, tv, wifi, ecc.), gestione della protesi in rapporto all’ambiente sonoro. Il paziente dovrà inoltre essere istruito sulla necessità di un periodo di acclimatazione.

Analisi e valutazione delle disabilità: questionari psicodiagnostici

 Come evidenziato precedentemente, un buon risultato protesico non può dipendere unicamente da misure audiometriche.

A causa delle tante differenze che incidono sul risultato, è evidente che pazienti diversi, a parità di audiometria tonale, avranno soluzioni e benefici diversi.

Il “metodo” di misura della predizione del beneficio deve tener conto dell’effetto che l’ipoacusia ha sulle limitazioni dell’attività e sulle restrizioni della partecipazione alla vita sociale e quindi sulla qualità della vita.

In ogni caso, un corretto fitting protesico non ci garantisce che il paziente non decida successivamente di rinunciare alla protesi.

Allo scopo di valutare questi parametri sono stati introdotti nella pratica clinica vari test psicometrici fondamentali per valutare il grado di handicap legato all’ipoacusia e quindi le reali necessità (13). Alcuni di questi test sono stati anche modificati per essere compilati da un consorte, un amico o un membro della famiglia che spesso hanno una percezione più realistica della perdita uditiva rispetto dalla persona affetta.

Tra i più diffusi: l’Hearing Handicap Inventory For Adults (HHIA), (http://www.audiologist.org/_resources/documents/diabetes/Hearing%20Handicap%20Inventory%20For%20Adults%20(HHIA).pdf) , l’Hearing Handicap Inventory For The Elderly (HHIE) (http://www.earaudiology.com/hhie.pdf) , l’Abreviated Profile Of Heairing Aid Benefict (APHAB) (http://www.harlmemphis.org/files/5613/4618/0930/ITALIAN.pdf) e la Client Oriented Scale Of Improvement (COSI) (https://www.nal.gov.au/wp-content/uploads/sites/3/2016/11/COSI-Questionnaire.pdf) .

Tutti questi test offrono un approccio strutturato ad assicurare una valutazione completa pre fitting (14, 15) che misuri le reali difficoltà uditive nella vita di tutti i giorni da prospettive diverse. Alcuni dei questionari sono a risposta chiusa mentre altri a risposta aperta.

Tra quelli a risposta chiusa, l’HHIE e l’APHAB che sono sformulati per una prima valutazione delle necessità e quindi per determinare l’entità del beneficio protesico. Il questionario HHIE, che valuta il livello di handicap nelle persone anziane, partendo dal presupposto che pari livelli di deficit uditivo non corrispondono ad analoghi livelli di handicap, prevede 3 opzioni di risposta (si, talvolta, no), con un punteggio finale che indirizza verso una sfera emotiva o sociale. Per ogni categoria avremo 3 tipi di risultati che andranno da 0 a 20 punti: basso (0-4), medio (6-10), alto (12-20). Nel punteggio totale si possono ottenere invece punteggi da 0 a 40, dove raggiungere il massimo significa la presenza e consapevolezza dell’handicap e il minimo indica un’assenza di handicap o una non consapevolezza dello stesso. L’APHAB è un questionario costituito da 24 domande che vertono su problemi comunicativi ed i benefici ottenuti con l’utilizzo dell’apparecchio acustico. I dati ricavati forniscono indicazioni in 4 diversi campi quali:

-facilità nella comunicazione

-rumori di fondo

-difficoltà percettive

-riverbero

Il punteggio viene poi calcolato in base a 7 possibilità di risposta: sempre, quasi sempre, generalmente, la metà delle volte, ogni tanto, raramente e mai. Tra i questionari a risposta aperta i più utilizzati sono il COSI e l’ HHIA (16) .

La validità del COSI risiede prevalentemente nella partecipazione del paziente ad identificare le situazioni di ascolto dove ha difficoltà ed indicare perché queste situazioni a suo avviso sono problematiche.

Il paziente ed il clinico lavorano insieme per individuare fino a 5 situazioni, scelte tra 16, che la persona sente come le più influenzate dall’ipoacusia. Le stesse verranno poi riproposte dopo la protesizzazione dove si valuterà l’eventuale cambiamento.

Queste situazioni divengono, quindi, prioritarie e rappresenteranno gli obiettivi della strategia riabilitativa. Acquisire queste informazioni specifiche aiuta ad indirizzare le scelte della selezione e del fitting e può orientare verso strategie comunicative e tecnologiche aggiuntive. L’HHIA è, invece, un questionario comprendente 25 domande centrate particolarmente sulle reazioni emotive e sulle limitazioni sociali correlate alla perdita uditiva che vengono misurate in due sottoscale separate. Il paziente dovrà rispondere SI, NO, Talvolta, attribuendo un punteggio rispettivamente di 4,0,2. Lo score finale varia da 0 a 100 in funzione della significatività dell’handicap.

Verifica dell’adattamento

Dopo l’applicazione protesica risulta evidente effettuare una verifica dei risultati. Molte volte, tali risultati non sono quelli attesi in quanto è uso comune effettuare un fitting protesico utilizzando la prima opzione che viene resa dai software delle case costruttrici degli apparecchi acustici. Questa risulta essere una pratica comune nonostante molti studi concordano nel dire che un primo livello di fitting risulta essere spesso inadeguato (17) Nonostante numerosi autori dicano che le misure in situ siano necessarie ai fini protesici, meno del 50% dei clinici sono soliti effettuarle (18). Inoltre, chi esegue il primo fitting protesico programma la protesi acustica utilizzando l’algoritmo di prima applicazione. Misure in situ successive hanno dimostrato che circa il 36% degli adattamenti rispondevano nei limiti del +/- 10% dB a quanto prescritto dai targets del NAL-NL1/2 o DSLv5 (19). Ne consegue che gli algoritmi utilizzati come prima opzione nel fitting protesico, risultano essere un punto di partenza ma non possono assicurare una adeguato risultato ed un soddisfacente guadagno.

Conclusioni

 La tecnologia consente di protesizzare praticamente ogni tipo di perdita; la discriminante però non può essere semplicemente il criterio audiometrico. E’ fondamentale un approccio sistematico, supportato dall’evidenza, che valuti non solo il deficit uditivo ma anche le concomitanti limitazioni sul piano delle attività e della partecipazione e, quindi, l’impatto sulla qualità della vita.

 Bibliografia

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18) Mueller, H. Gustav; Picou, Erin M. Survey examines popularity of real-ear probe-microphone measures

Hearing Journal: May 2010 – Volume 63 – Issue 5 – pp 27-28,30,32

19) Aazh H, Moore BC. The value of routine real ear measurement of the gain of digital hearing aids. J Am Acad Audiol. 2007 Sep;18(8):653-64.

 

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