SIO 2017

Congresso Nazionale della SIO 2017

Si è quasi concluso il Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale nella splendida città di Sorrento (24-27 maggio 2017).

Contenuti scientifici ricchi e di qualità, relatori di fama nazionali ed internazionali.

Dott. Scarpa

Alfonso Scarpa

Sicuramente tra le tante tematiche la Vestibologia ha rappresentato un ruolo di primo piano. Il prof. Scarpa ha partecipato in qualità di relatore al corso monotematico “Vertigine Emicranica” illustrando insieme al prof. Chiarella la patologia, l’eziopatogenesi, la clinica e la terapia secondo quelle che sono le ultime evidenze scientifiche.

Thomas Brandt

Thomas Brandt

Altro appuntamento imperdibile è stato quello in cui il prof. Thomas Brandt e la prof.ssa Marianne Dieterich

Marianna Dieterich

Marianna Dieterich

hanno illustrato i rapporti tra sistema vestibolare, memoria spaziale e cognitività e nuovamente la vertigine emicranica.

Altro ospite straniero, il francese Dumas,

Georges Dumas

Georges Dumas

ha parlato del test vibratorio su mastoide, del quale risulta l’inventore, raccontando l’utilità nella pratica clinica.

Vertigine emicranica: Corso monotematico

Vestibular Migraine

Test Vibratorio

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udito

Normalità uditiva

La normalità uditiva può essere definita in rapporto:

a) ad un valore assoluto di soglia audiometrica

b) all’età del soggetto

c) all’assenza di sintomatologia correlabile ad un deficit uditivo.

 

NORMALITA’ RISPETTO AD UN VALORE ASSOLUTO DI SOGLIA AUDIOMETRICA

Il giudizio viene posto definendo un valore di soglia massimo superato il quale un tracciato audiometrico non può più essere considerato normale.

Il livello di soglia cui fare riferimento deve essere uguale per tutto il campo tonale ed è sufficiente che la soglia superi tale valore, anche su una sola frequenza, per considerare patologico il reperto audiometrico. Il valore limite è pari a 20-25 dB HL.

La valutazione riferita ad un valore assoluto di soglia audiometrica deve essere applicata in ambito clinico nella descrizione della la morfologia della curva audiometrica.

Il reperto audiometrico, anche se compreso entro i 20-25 dB, potrà non essere considerato normale se:

  1. vi è una differenza di soglia tra le varie frequenze superiore a 10 dB;
  2. la soglia per via aerea si pone su valori più elevati rispetto a quella per via aerea (deficit trasmissivo).

NORMALITA’ RISPETTO ALL’ETA’

E’ noto che la soglia audiometrica tende progressivamente, con il passare degli anni, a peggiorare. Ne consegue che un tracciato patologico per un soggetto giovane può rientrare nella normalità per un soggetto anziano.

La normalità uditiva rispetto all’età deve pertanto essere intesa come giudizio di assenza di patologie diverse dalla presbiacusia, e non alla funzione uditiva in assoluto, che ne può risultare compromessa.

Il confronto dei valori audiometria con quelli attesi per la presbiacusia ha utilità in ambito clinico, al fine di definire se vi siano patologie diverse dall’età nella genesi del deficit uditivo, e in ambito medico-legale, per definire se un certo deficit uditivo sia compatibile o meno con l’età.

 

NORMALITA’ RISPETTO ALLA FUNZIONE UDITIVA

La presenza di un deficit uditivo non corrisponde necessariamente ad una sintomatologia soggettiva. Infatti, grazie ai fenomeni di ridondanza estrinseca ed intrinseca, vi è la possibilità che un deficit audiometrico non determini alcuna sensazione soggettiva di ipoacusia.

Osservazioni su tale aspetto hanno consentito di definire che fino ad una soglia media di circa 25 dB i soggetti affetti da trauma acustico cronico raramente riferiscono una sintomatologia riconducibile ad un deficit uditivo.

Applicando questa metodologia valutativa vengono ad essere considerate come normali tutte le condizioni di deficit uditivo di modesta entità, o limitate a frequenze estreme, che non giungono a determinare una sintomatologia soggettiva. Il criterio non prende in considerazione l’aspetto clinico ma solo quello funzionale; è pertanto possibile che una condizione patologica possa essere erroneamente considerata come normale.

La principale applicazione del criterio è in ambito medico-legale nella determinazione della presenza di un indebolimento del senso dell’udito.

In conclusione il concetto di normalità uditiva deve essere considerato non in termini assoluti ma deve essere relativo e riferito alla condizione di valutazione.

Da un punto di vista clinico, se si desidera definire la presenza o meno di una patologia in atto ci si deve riferire al valore assoluto di soglia, che deve essere inferiore a 20-25 dB per tutte le frequenze, con una certa omogeneità dei valori su tutto il campo tonale, senza differenze significative tra le due orecchie (solitamente sono ammesse differenze non superiori ai 10 dB) e con sovrapposizione di soglia per via aerea ed ossea.

Se, al contrario, si desidera definire la compatibilità di un deficit uditivo di tipo neurosensoriale, bilaterale e più accentuato alle alte frequenze con l’età, escludendo quindi la presenza di altri eventi patologici, ci si deve riferire alla condizione di normalità in rapporto ai valori normativi in riferimento agli anni del soggetto in esame. In ambito medico-legale tale approccio consente di definire se un evento patologico, rumore o trauma, possa aver influito nella genesi dell’ipoacusia o se, viceversa, questa sia compatibile con l’età del soggetto.

La valutazione di normalità riferita alla funzione uditiva appare, infine, la più consona in ambito medico legale in quanto consente di definire il limite di soglia audiometrica al di sotto del quale è verosimile che il soggetto non presenti alcun sintomo correlabile ad una patologia uditiva.

Fonte: linee guida per la valutazione dei danni uditivi da rumore in ambiente di lavoro (SIO)

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otoliti

Otoliti

Cosa sono gli otoliti

Gli otoliti, sono dei cristalli di carbonato di calcio, contenuti all’interno di strutture presenti nella porzione interna dell’orecchio chiamati sacculo ed utricolo (organi otolitici)otoliti

 

A che cosa servono gli organi otolitici?

Sacculo ed utricolo sono organi capaci di captare le accelerazioni lineari a cui è sottoposto il capo, differentemente dai canali semicircolari che invece captano le accelerazioni angolari. Le accelerazioni lineari comprendono quei movimenti che si generano durante la flessione o la traslazione del capo e quella di gravità, esercitata costantemente.

 

Allo stesso modo, quando la testa è sottoposta ad un movimento di accelerazione lineare, come può accadere durante la deambulazione o in auto, la membrana otolitica rimane indietro rispetto alla macula, inducendo una transitoria deflessione delle ciglia.

Ogni macula è divisa in due parti da una linea virtuale, la striola, attorno alla quale sono orientati gli assi di polarizzazione dei ciuffi di ciglia: nell’utricolo i ciuffi sono orientati con il chinociglio rivolto verso la striola, mentre nel sacculo hanno orientamento opposto. A causa del decorso arcuato della striola, l’orientamento dei ciuffi varia sistematicamente in modo da rilevare stimoli provenienti da tutte le direzioni.

 

Dove sono localizzati

Gli otoliti sono presenti, come detto sopra, all’interno di utricolo e sacculo, e precisamente adesi alla membrana otolitica, una membrana fibrosa, a sua volta adagiata su una superficie gelatinosa, all’interno della quale sporgono i ciuffi di ciglia delle cellule epiteliali. La struttura recettoriale in questione prende il nome di macula. Gli otoliti aumentono la densità della membrana otolitica  rendendola più pesante rispetto alle strutture ed ai liquidi circostanti, in modo che quando la testa è flessa, a causa della forza di gravità, avviene uno spostamento relativo della membrana otolitica rispetto alla macula  e quindi una  deflessione dei ciuffi di ciglia.

 

Cellula ciliata

Cellula ciliata

Distacco degli otoliti

Gli otoliti, adesi alla membrana otolitica all’interno dell’utricolo, possono per varie cause spostarsi dalla loro sede, e quindi possono entrare all’interno di uno dei 3 canali semicircolari dell’orecchio. Ricordiamo che ogni canale semicircolare comunica con l’utricolo attraverso un ostio di comunicazione.

All’interno dei canali semicircolari è presente un liquido, chiamato endolinfa, per tale motivo, quando un otolita entra all’interno del canale, determina lo spostamento del liquido a seconda del movimento che compie (forza di gravità), generando a tal proposito, una stimolazione recettoriale che si traduce con vertigini rotatorie.

 

Quali sono i sintomi del distacco degli otoliti

Fin quando gli otoliti non entrano all’interno di uno o più canali semicircolari non determinano alcuna sintomatologia (tranne nei casi di distacco massivo). Nel momento in cui gli otoliti superano gli osti di comunicazione, allora si presentano le vertigini legate ai cambiamenti di posizione (vertigine parossistica posizionale). Le vertigini sono tipicamente rotatorie, associate a sintomi neurovegetativi (nausea, vomito etc.) ed hanno una durata di meno di un minuto. Sono scatenate dai cambiamenti di posizione, come quando ci si sdraia a letto o quando ci si rialza, ma anche quando ci si abbassa come per raccogliere un oggetto da terra.

 

Quali sono le cause

Le cause del distacco degli otoliti  possono essere tante ed  il più delle volte rimangono sconosciute in quanto non è sempre semplice identificarle. Tra le più frequenti, il trauma cranico come può succedere per un incidente stradale una caduta accidentale, come anche una carenza della vitamina D che come è risaputo partecipa nei processi di assorbimento intestinale del calcio.  Altre cause possono essere disturbi del microcircolo, dismetabolismi, malattie autoimmuni.

 

Come si effettua la diagnosi

Per diagnosticare tale patologia l’anamnesi ci aiuta moltissimo in quanto il paziente riferisce una vertigine che insorge durante i cambiamenti di posizione. Il sospetto clinico viene poi confermato grazie all’esame vestibolare che viene effettuato in videooculoscopia (sistema di maschera con telecamera a raggi I.R.). Il quadro tipico nel caso dell’interessamento dei canali semicircolari posteriori (forma più frequente) è rappresentato da un nistagmo parossistico posizionale, dissociato, con componente verticale-rotatoria  che batte verso l’alto (forma tipica) o verso il basso (forma atipica). La componente rotatoria ci indica il lato che nel caso della forma tipica è antiorario per il canale destro, orario per il sinistro.

La manovra tipica per evocare una vertigine posizionale da interessamento dei canali verticali e quindi il nistagmo relativo è quella di Hallpike.

Nei casi in cui vi è interessamento dei canali semicircolari laterali, il nistagmo sarà prevalentemente orizzontale, parossistico, geotropo, ossia che batte verso terra, nelle litiasi che interessano l’emibraccio ampollare, apogeotropo (batte contro terra), se interessano l’emibraccio non ampollare.

Manovra liberatoria

Per risolvere questa vertigine l’unico modo è quello di far uscire gli otoliti dal canale interessato e riposizionarli nell’utricolo. A tal proposito ci vengono in aiuto le manovre liberatorie, ossia quei movimenti che vengono compiuti al paziente per consentire e facilitare il passaggio degli otoliti attraverso l’ostio di comunicazione tra canale semicircolare ed utricolo.

Esistono differenti manovre a seconda del canale interessato. Le più comuni sono la manovra di Epley, la Brandt-Daroff, la Gufoni, la barbecue.

 

 

 

 

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Uomo che soffre per le vertigini

Vertigini acute: consigli pratici

Quando un paziente ha vertigini acute bisogna affrontare i seguenti problemi:

  • Difficoltà a mantenere la posizione eretta
  • Sensazione di movimento dell’ambiente (vertigine rotatoria)
  • Sintomi neurovegetativi come la nausea e il vomito
  • Ansia reattiva

 

Cosa fare quando si presenta una crisi acuta?

Quando si presenta una crisi di vertigine è buona norma assumere una posizione tale che riduca la possibilità di cadute e quindi posizionarsi su un letto o sedersi su una sedia comoda.

Inoltre, evitare di muovere il capo e gli occhi in quanto peggiorano il sintomo.

 

 Se non sono disponibili farmaci cosa si può fare per ridurre i sintomi vertiginosi?

 

Articolo scientifico che parla della digitopressione su P6 per la nausea

Articolo scientifico su P6

Esiste la possibilità di controllare la sintomatologia acuta senza l’ausilio di farmaci come per esempio ridurre la nausea ed il vomito mediante la digitopressione secondo la medicina tradizionale cinese.

 

 

Dove è localizzato il punto P6

Punto P6

Tale punto (P6) chiamato Neiguan, è situato sulla superficie interna dell’avambraccio, ad una distanza di tre dita a partire dalla piega di flessione del polso.

 

 

 

 

 

 

 

 

Elastici per capelli per poterli utilizzare per il P6

Elastici per capelli

Esistono dei braccialetti in commercio che consentono di esercitare una pressione sul punto P6, ma è possibile anche crearselo da sé utilizzando un elastico per capelli ed una sfera di opportune dimensioni di vetro o di plastica

 

 

 

 

 

Altro rimedio utile per ridurre la sensazione rotatoria di vertigine (quando la causa è l’orecchio) è quello di irrigare il condotto uditivo esterno con acqua fredda (<10° C°).

L’irrigazione andrebbe effettuata nel condotto uditivo dell’orecchio opposto a quello “malato”. Ciò vale per chi conosce la sua patologia come per esempio i pazienti menierici. Nei casi in cui non si conosce il lato patologico si possono fare delle irrigazioni ad entrambi i lati.

L’utilizzo di acqua fredda ha lo scopo di ridurre l’attività labirintica controbilanciando l’asimmetria vestibolare tipica della fase acuta. Ovviamente l’irrigazione determina una inibizione labirintica transitoria per cui risulta necessario ripetere la procedura più volte nel momento in cui i sintomi peggiorano nuovamente.

Per saperne di più clicca su vertigini.

 

 

 

 

 

 

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donna con mal di testa

Emicrania vestibolare

Cos’è l’emicrania vestibolare?

Il termine “emicrania vestibolare” è stato coniato da Dietrerich e Brandt nel 1999 e stava a significare una condizione caratterizzata da associazione di sintomi vestibolari (vertigini, dizziness etc) in pazienti cefalalgici dove ogni altra diagnosi era esclusa e dove i pazienti rispondevano bene alle terapie utilizzate nella classica emicrania. Nella stessa definizione, veniva anche considerata la possibilità in cui non erano presenti gli attacchi di cefalea.

Altre definizioni

Criteri diagnosi emicrania vestibolare secondo Neuhauser e Lempert

Criteri diagnosi vertigine emicranica secondo Neuhauser e Lempert

Successivamente, sono state coniate altre definizioni come la vertigine emicranica (Neuhauser e Lempert 2001), la vertigine in relazione all’emicrania (Pagnini 20003), la vertigine nelle sindromi emicraniche (IHS 2004).

Nella definizione di vertigine emicranica, i sintomi vestibolari si accompagnano sempre a sintomi quali la cefalea o alle aure come la fotofobia, fonofobia, aure visive. Ovviamente anche in questo caso altre cause di vertigini sono escluse con buona risposta a farmaci antiemicranici.

Classificazione dell' emicrania vestibolare del prof. Pagnini

Classificazione vertigine emicranica – Pagnini

Nel 2003 il prof. Pagnini coniò la definizione di “vertigini nelle sindromi emicraniche” mettendo in risalto soprattuto gli aspetti temporali dei sintomi (vertigine e cefalea) e quindi chiamò vertigine emicranica associata  (VEA) quella condizione in cui gli episodi vertiginoso-posturali erano associati alla cefalea, e vertigine emicranica equivalente (VEE) gli episodi in cui i 2 sintomi non erano presenti contemporaneamente o comunque non associati.

Sempre il prof. Pagnini, differenziò 3 condizioni di VEE quali la vertigine emicranica equivalente precoce in cui i sintomi vestibolari si presentavano precocemente nell’infanzia senza cefalea (vertigine benigna dell’infanzia e il torcicollo parossistico infantile), la VEE intercritica in cui gli attacchi di vertigine si alternano agli attacchi di cefalea, la VEE tardiva in cui gli attacchi di vertigine si presentano in pazienti con storia di cefalea emicranica, in cui i sintomi algici sono scomparsi  (come può accadere dopo una gravidanza o dopo la menopausa).

Aspetti epidemiologici

La prevalenza dell’emicrania negli adulti è molto alta e nelle donne (circa 15%) è 3 volte maggiore rispetto agli uomini (circa 5%). L’età di insorgenza tipica è nella terza/quarta decade di vita

Mentre la prevalenza dei disturbi vertiginoso-posturali è ben tre volte maggiore nei pazienti emicranici rispetto ai ai soggetti non emicranici e circa il 40% dei dei pazienti affetti da vertigine presentano una storia di cefalea emicranica.

Fisiopatologia dell’emicrania vestibolare

Attualmente i meccanismi fisiopatologici che sono alla base della vertigine emicranica non sono ancora del tutto chiari. Esistono vari modelli presi in considerazione per spiegare tali meccanismi e 3 dei quali sono maggiormente accreditati:

1) Mediazione di neurotrasmettitori quali serotonina e noradrenalina come trigger per la crisi vertiginosa ed algica (mal di testa)

2) Azione di tipo trigeminale con successiva vasodilatazione nel sistema nervoso centrale

3) Disregolazione talamo-corticale con successiva eccitabilità delle vie vestibolari

 

Quali sono i sintomi dell’emicrania vestibolare?

Il quadro sintomatologico nella emicranica vestibolare può essere differente di paziente in paziente. I sintomi vestibolari (vertigini, disequilibrio, instabilità posturale) possono accompagnarsi alla cefalea o possono essere indipendenti. Quando non si accompagnano alla cefalea diventa sicuramente più difficile la diagnosi e quindi va posta attenzione maggiormente alla storia clinica del paziente (episodi pregressi di cefalea, equivalenti emicranici nell’infanzia etc.) nonché i fattori scatenanti gli episodi vertiginoso-posturali.

Quindi i criteri indispensabili sono i seguenti:

  1. Soggetti con emicrania vera classificate secondo il sistema internazionale delle cefalee (I.H.S.)
  2. Presenza di episodi ricorrenti di crisi vertiginose e/o turbe posturali
  3. Assenza di altra patologia  che giustifichi i sintomi vertiginoso-posturali
  4. Esclusione di patologie neurologiche (RMN encefalo negativa)
  5. Assenza di fattori di rischio vascolare clinicamente importanti

 

Fattori scatenati gli attacchi di vertigini o cefalea

I fattori che possono influenzare l’andamento delle crisi vestibolari e/o cefalalgiche sono tanti tra i quali:

fattori che scatenano l'emicrania e l'emicrania vestibolare

Fattori scatenanti l’emicrania – J.W. Park et al.

Fattori temporali: 

  • periodo perimestruale
  • andamento stagionale
  • cambiamenti atmosferici
  • ora del giorno

Fattori comportamentali

  • stress, affaticamento
  • disordini del sonno
  • alimenti particolari
  • cambiamenti di abitudini

 

Esami diagnostici

Nel sospetto di emicrania vestibolare è di fondamentale importanza escludere altre cause di vertigini ricorrenti e quindi risulta necessario fare, oltre ad una anamnesi completa, almeno i seguenti esami diagnostici: esame vestibolare, esame audiometrico, RMN encefalo. Nei casi di difficile interpretazione, può essere utile un approfondimento mediante potenziali evocati miogenici (vemp’s)elettrococleografia, TC rocche petrose.

 

Emicrania vestibolare associata ad altre patologie

Grazie a studi epidemiologici si è notato che vi è una stretta correlazione tra emicrania vestibolare e malattia di meniere. Infatti  la prevalenza di emicrania oscilla tra il 40% e il 55% nei menierici rispetto a circa il 20% dei non menierici. Nonostante questi dati, non è ancora del tutto chiarito il meccanismo fisiopatologico che metterebbe in relazione le due patologie.

Altra condizione spesso associata all’emicrania vestibolare è la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) (otoliti). Infatti, nei pazienti affetti da VPPB l’incidenza di emicrania è circa il 50% e la possibilità di una ricorrenza degli episodi di VPPB è circa il 70%.

Nessuna associazione invece è stata trovata con la neurite vestibolare (nel linguaggio comune labirintite)

 

Quali sono le cure?

Flunarizina nella profilassi dell'emicranica e nell'emicrania vestibolare

Profilassi emicrania con Flunarizina – Lepcha et al.

 

I farmaci che possiamo utilizzare nelle vertigini emicraniche sono vari ed alcuni dei quali utili in fase acuta come i triptani, i FANS, i psicoattivi mentre altri nelle fasi intercritiche (ossia quando non sono presenti i sintomi) i farmaci così detti preventivi come i calcio antagonisti (funarizina), beta-bloccanti, antidrepessivi triciclici, antiepilettici etc. La scelta di uno o più farmaci dipende da paziente a paziente ed è legato oltre che dalla qualità e dalla frequenza dei sintomi  anche dalle controindicazioni ai farmaci stessi. Infatti i beta-bloccanti andrebbero evitati nei pazienti ipotesi o bradicardici così come la flunarizina andrebbe evitata nei pazienti depressi o obesi.

 

 

 

 

Leggi l’articolo scientifico sulla Vertigine Emicranica

Vertigine emicranica
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Vertigine pediatrica

Corso vertigine pediatrica

Vertigine pediatrica

Qui di seguito vi propongo il corso sulla vertigine pediatrica che ho tenuto insieme al prof. Cassandro e al dott. Chiarella al congresso nazionale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria (SIO) nel maggio del 2016.

Il corso in esame, della durata di circa 1 ora, ha lo scopo di illustrare gli aspetti epidemiologici, diagnostici, terapeutici di una problematica alquanto rilevante come la vertigine pediatrica.

Per approfondire l’argomento sulle vertigini clicca su vertigini e disturbi dell’equilibrio.

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Prospero Meniere che ha scoperto la sua sindrome

Sindrome di Meniere

Che cosa è la Sindrome di Meniere?

La Sindrome di Meniere (si pronuncia menier) è un termine usato nel linguaggio comune come sinonimo di Malattia di Meniere. Esiste in realtà una differenza tra i due termini ossia nel primo caso la sintomatologia tipica del paziente menierico trova una causa specifica mentre nel secondo caso non trova una causa (idiopatica). Per semplificare le cose useremo solo il termine Sindrome di Meniere .

Chi ha scoperto la Sindrome di Meniere?

La Sindrome di Meniere fu scoperta da un medico francese, Prospero Meniere nel lontano 1861. Egli descrisse per primo i sintomi tipici della Meniere quali ipoacusia, acufeni, vertigini, ovattamento auricolare (i pazienti lo descrivono come orecchio tappato). Successivamente, dopo più di 60 anni, grazie a scienziati come Guild e Portmann, venne ipotizzata la presenza di un’aumento della pressione dei liquidi labirintici (idrope) e successivamente nel 1938, grazie agli studi di Hallpike e di Yamakawa venne accertata, grazie a studi istologici su ossa temporali di cadavere, la correlazione tra idrope e Sindrome di Meniere.

Classificazione della Sindrome di Meniere

Nel 1995 l’American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery ha stabilito dei criteri per consentire una diagnosi precisa:

 MdM

certa

Confermata da esame istopatologica post-mortem

definita

2 episodi o più di vertigini di durata non inferiore a 20 minuti, ipoacusia documentata da un esame dell’udito in almeno 1 occasione, acufeni e sensazione di pienezza auricolare

probabile

1 episodio certo di vertigine
ipoacusia documentata da un esame audiometrico in almeno 1 occasione, acufeni o sensazione di pienezza auricolare

possibile

vertigini ricorrenti senza ipoacusia neurosensoriale documentata, fluttuante o stabile, con alterazione dell’equilibrio ma senza episodi tipici

 Epidemiologia della Sindrome di Meniere

I dati della letteratura a proposito della sindrome di Meniere sono sicuramente variabili sia per quanto riguarda la prevalenza sia per l’incidenza. Si ammalano ugualmente uomini e donne senza sostanziali differenze e l’età tipica di insorgenza  è tra i 40 e i 60 anni. La Sindrome di Meniere può presentarsi ad un solo orecchio o raramente in entrambi (Sindrome di Meniere bilaterale).

 

Quadro Istopatologico

Istologia della sindrome di Meniere

L’immagine descrive il quadro istopatologico dell’orecchio affetto da sindrome di meniere

Nei pazienti affetti da Sindrome di Meniere, il quadro istopatologico è rappresentato dall’ idrope endolinfatica ossia l’aumento della pressione dei liquidi presenti nel labirinto (endolinfa). La presenza di idrope comporta un sovvertimento delle strutture dell’orecchio interno come per esempio la membrana di Reissner, la quale rompendosi permette ai liquidi endolinfa e perilinfa di venire in contatto determinando in tal modo una modificazione dell’assetto ionico. Altre modificazioni ultrastrutturali avvengono nei canali semicircolari con distacco della cupola dalla sua sede di attacco o a livello dell’otricolo con erniazione dello stesso all’interno del tratto che unisce i canali semicircolari superiore e posteriore (crus comune). Negli stadi avanzati della Sindrome di Meniere capita spesso di trovare un quadro istopatologico di atrofia dell’epitelio sensoriale dell’organo di Corti, nonché atrofia degli elementi sensoriali delle strutture vestibolari e delle fibre nervose.

Meccanismi fisiopatologici

Allo stato attuale (2016) i meccanismi fisiopatologici che sono alla base della Sindrome di Meniere non sono del tutto chiariti. Il modello fisiopatologico al quale  noi tutti ci siamo ispirati è stato quello descritto da Guild nel 1927 (modello del flusso longitudinale) in cui un’ostruzione del dotto o del sacco endolinfatico comporterebbe l’aumento della pressione dell’endolinfa (idrope) con successiva rottura della membrana di Reissner ed unione di perilinfa ed endolinfa e quindi intossicazione da potassio da parte della perilinfa. L’intossicazione suddetta determinerebbe la paralisi delle cellule cicliate e quindi la sintomatologia tipica della Sindrome di Meniere. Di recente, grazie a Salt e Plontke (2010), un nuovo meccanismo fisiopatologico è stato descritto (modello del flusso radiale) in cui sarebbe una anomalia del trasporto ionico la causa dell’aumento della pressione endolinfatica.

 

Quali sono i sintomi della Sindrome di Meniere

La sintomatologia classica è rappresentata da vertigini ricorrenti a carattere rotatorio (descritte dal paziente come giramenti di testa) la cui durata è variabile (circa dai 20 minuti fino a qualche ora), associate ad ipoacusia neurosensoriale, ovattamento auricolare (fullness), acufeni. L’ipoacusia neurosensoriale, soprattutto negli stadi iniziali della Sindrome di Meniere, ha carattere fluttuante, ossia si alternano fasi di miglioramento e peggioramento dell’udito. Il più delle volte, la sintomatologia audiologica (ipoacusia, ovattamento, acufeni) precede la crisi vertiginosa. Ricordiamo, però, che a questa classica sintomatologia, può affiancarsene una  più sfumata (per esempio con vertigini soggettive), o modalità di insorgenza dei sintomi differente (come per esempio nell’ idrope cocleare). Altri sintomi che possono essere presenti nel paziente menierico sono l’iperacusia (fastidio ai rumori), l’autofonia (sentire il rimbombo della propria voce), diplacusia (avvertire due sensazioni sonore al posto di una). Seppure non è scientificamente dimostrato, i fattori scatenanti l’episodio acuto vertiginoso nei pazienti menierici, sembrerebbero tanti come lo stress, privazione di sonno, dieta non equilibrata, variazioni ormonali, cambiamenti climatici). Infatti, Rauch nel 2010, ha coniato il termine di “orecchio fragile” riferendosi all’orecchio del paziente affetto da Meniere.

Esistono delle varianti della Sindrome di Meniere?

Si! Una delle varianti è quella descritta da Lermoyez, in cui le crisi vertiginose si presentano con il recupero dell’ipoacusia e la scomparsa dell’acufene. Un’altra variante è la crisi otolitica di Tumarkin, presente tipicamente negli stadi avanzati, in cui il paziente menierico, improvvisamente, perde il tono posturare con conseguente caduta a terra, ma senza perdita di coscienza. La causa della crisi di Tumarkin sarebbe riconducibile ad una improvvisa alterazione delle strutture di otricolo e sacculo (organi otolitici) per una intensa variazione della pressione endolinfatica.

Altra variante è l’idrope endolinfatica ritardata, ossia l’insorgenza degli episodi vertiginosi, a patogenesi idropica, in pazienti affetti da grave ipoacusia neurosensoriale. In questa variante le vertigini si presentano a distanza di anni dall’ipoacusia.

Indagini strumentali

Innanzitutto è giusto ricordare che la diagnosi di Sindrome di Meniere è soprattutto clinica, ossia caratterizzata dalla classica triade sintomatologica uditiva (ipoacusia, acufeni, ovattamento) associata alle classiche vertigini oggettive, rotatorie. Esistono però esami strumentali da effettuare nel paziente con sospetta Sindrome di Meniere per confermare il quadro clinico o per escludere altre patologie. Inoltre, gli esami di cui parleremo a breve possono essere utili per monitorare la terapia in modo da renderla il più specifica possibile.

Esame audiometrico tonaleNei pazienti menierici, a seconda delle diverse fasi evolutive della malattia, possiamo avere differenti curve audiometriche. Nello stadio iniziale, l’ipoacusia è tipicamente sulle frequenze gravi, fluttuante, senza compromissione delle frequenze acute (curva audiometrica in salita). Successivamente, l’ipoacusia inizia anche alle frequenze acute, con relativa conservazione delle frequenze medie (curva a V rovesciata). Negli stadi più avanzati, è possibile avere un ipoacusia che interessa tutte le frequenze (ipoacusia pantonale) di varia entità, grave o profonda. Bisogna comunque dire, che difficilmente, un paziente menierico presenterà una sordità completa.

Esame impedenzometricoLe curve timpanometriche risultano nella norma (tipo A), con riflessi stapediali tipici di una patologia cocleare (test di Metz positivo).

Esame vestibolare nel paziente con Sindrome di Meniere

Esame vestibolare in videooculoscopia

Esame vestibolare: Il risultato della valutazione “bed-side”, ossia sul lettino con l’ausilio della videooculoscopia, è differente a seconda della fase in cui si trova il paziente menierico. Infatti, nella fase iniziale, il nistagmo è diretto verso il lato patologico (nistagmo irritativo) ed ha una durata di pochi minuti. Successivamente, viene sostituito da un nistagmo diretto verso il lato sano (nistagmo deficitario). Alla fine della crisi vertiginosa, compare tipicamente un nistagmo diretto nuovamente verso il lato malato (nistagmo da recupero).

Potenziali evocati miogenici cervicali (cVemp’s): I pattern di risposta possono essere variabili, spesso i cVemps sono assenti o di ampiezza ridotta o le latenze aumentate. Un reperto più indicativo può essere la cosiddetta “tuning-shift”, ossia una variazione di quella che è la migliore frequenza di stimolo per evocare un Vemp’s dai 500 Hz (soggetti sani) ai 1000 Hz (soggetti menierici).

Risonanza magnetica nucleare (RMN): La diagnostica per immagini in questo caso può esserci utile per escludere altre cause di vertigini come il neurinoma del nervo acustico (VIII) o patologie del sistema nervoso centrale. Recentemente, è stato possibile, grazie ad una RMN a 3 tesla di dimostrare la presenza di idrope endolinfatica somministrando 24 ore prima il mezzo di contrasto (gadolinio) intratimpanico.

Diagnosi differenziale

Di fondamentale importanza escludere altre cause che potrebbero generare vertigini e/o disturbi dell’udito (ipoacusia, acufeni, ovattamento). La Sindrome di Meniere, quindi va in diagnosi differenziale con la vertigine emicranica, la labirintite o neurite vestibolare, la vertigine parossistica posizionale (otoliti). Cause meno comuni, che possono simulare una sintomatologia menierica, sono l’otosclerosi, le fistole labirintiche, il neurinoma del nervo acustico. Contrariamente a quanto si possa pensare, un processo infiammatorio che interessa l’orecchio esterno o medio (otite) non può generare vertigini tranne in caso di gravi complicanze.

Terapia dietetica

Il paziente menierico necessita di una dieta iperidrica (> 2-2,5 lt di acqua die) ed iposodica (cercando di non superare i 2-3 gr di sodio die). Da evitare soprattutto le brusche assunzioni di alimenti ricchi di sodio che potrebbero innescare i meccanismi che sono alla base della crisi vertiginosa menierica.

Terapia farmacologica

Per quanto riguarda la terapia farmacologica della Sindrome di Meniere bisogna innanzitutto dire che non esiste un’unica terapia universalmente accettata dal mondo scientifico. Infatti, spesso il paziente menierico, entra in confusione in quanto i diversi specialisti ai quali si è rivolto, prescrivono terapie farmacologiche differenti tra loro. Malgrado ciò, è indispensabile iniziare un trattamento medico che abbia un razionale e possa essere personalizzato. A tal proposito possiamo distinguere 2 tipologie di trattamento per la Sindrome di Meniere: la prima è quella utilizzata nella fase acuta ossia quando iniziano le vertigini associate o meno a sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione etc.), la seconda, quella utilizzata nella fase intercritica, ossia quando il paziente è in uno stato di benessere.

In fase acuta si utilizzano prevalentemente farmaci vestibolosoppressori ed antiemetici come per esempio la tietipirazina, la levosulpiride, oppure ansiolitici come il diazepam  in modo da sfruttare le proprietà sedative del farmaco.

In fase intercritica si utilizzano farmaci che possono ridurre la pressione  dell’endolinfa come i diuretici (idroclorotiazide, acetazolamide) e farmaci vasoattivi come la betaistina. Un’altra categoria di farmaci usati in fase intercritica sono i corticosteroidei il cui razionale è da ricondurre ad un eventuale meniere su base autoimmune.

 

Terapia chirurgica

Iniezione intratimpanica di gentamicina nella sindrome di meniere

Ecco come viene praticata l’iniezione intratimpanica di gentamicina

Tra le terapie chirurgiche esistono terapie conservative come l’ iniezione intratimpanica di corticostroidei o la chirurgia del sacco endolinfatico. Tra quelle ablative esiste l’iniezione di gentamicina intratimpanica, la neurectomia vestibolare, la labirintectomia. Si specifica che le terapie chirurgiche vengono prese in considerazione solamente quando non si ha un buon controllo dei sintomi con le terapie farmacologiche.

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cervicale e vertigini

Cervicale e vertigini

La cervicale e le vertigini sono correlate?

Vediamo nel dettaglio…

La comune artrosi cervicale o le anomale curvature della stessa non possono in alcun modo generare vertigini intendendo queste ultime come l’illusione di movimento.

Quali sintomi può portare la “cervicale”

Una alterazione al tratto cervicale può determinare un disequilibrio che gli anglosassoni chiamano “dizziness” accompagnato spesso da dolore al collo e da mal di testa. Il sintomo peggiora durante i movimenti della testa e dopo aver mantenuto una posizione della testa nello stesso modo per tanto tempo.

La vertigine correlata alla cervicale è una condizione rara

Il paziente affetto da vertigini attribuisce spesso il suo sintomo ad una alterazione a carico del tratto cervicale per vari motivi tra cui:

1) “il passaparola” rappresenta sicuramente uno dei motivi principali che porta il paziente a riflettere sulle cause delle sue vertigini e quindi innesca una serie di accorgimenti errati quali effettuare esami diagnostici impropri (RX o RMN del tratto cervicale, visita ortopedica/fisiatrica, terapie manuali etc.).

2) la diffusione di internet con i suoi motori di ricerca ed i “social media” che se da un lato offrono strumenti di ricerca vasti dall’altro comportano errori di valutazione per i non addetti ai lavori. E’ infatti facile trovarsi di fronte a pazienti che soffrono di vertigini che si presentano a visita dicendo: “dottore io so che le vertigini sono dovute alla mia cervicale..l’ho letto su internet..c’è scritto ovunque!”

3) il medico curante che talvolta disorienta il paziente iniziando un iter diagnostico-terapeutico non corretto con la prescrizione di esami superflui trascurando o ignorando gli esami appropriati (esame della funzione vestibolare).

Quali esami da effettuare

Ogni qual volta ci troviamo di fronte ad un paziente che soffre di vertigini o disequilibrio è necessario effettuare i seguenti esami:

Esame vestibolare mediante videooculoscopia

Esame audiometrico

Esame impedenzometrico

Utili inoltre, l’esame stabilometrico statico con le varie inclinazioni del capo.

Riassumendo..

Attualmente non esistono esami specifici per diagnosticare un “dizziness” dovuto ad un problema del tratto cervicale. La diagnosi è di esclusione ed è più comune nei pazienti che hanno avuto un colpa di frusta o un trauma al tratto cervicale.

 

 

Per saperne di più clicca qui

Altri link utili:

 

 

 

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Esame vestibolare nel paziente con Sindrome di Meniere

Le vertigini: conoscerle e curarle

Per vertigine si intende una erronea percezione di movimento dell’ambiente attorno a noi (vertigine oggettiva) o di noi stessi nell’ambiente (vertigine soggettiva).

La forma oggettiva rappresenta la vertigine vera e propria. Tale sintomo, essendo solitamente improvviso, di notevole intensità, e poiché altera i normali rapporti spaziali del soggetto, è solitamente associato ad uno stato di grande spavento e di vera e propria ansia.

Nella genesi dello stato di ansia non è di poca importanza il fatto che il soggetto non è in grado di identificare la sede della sua malattia e si sente impotente di fronte all’immobilità cui è costretto durante la crisi. Accanto alla vertigine spesso si associano turbe neurovegetative, quali nausea, vomito, sudorazione, tachicardia, che oltre ad essere estremamente fastidiosi sono particolarmente debilitanti. La forma soggettiva si caratterizza per una sintomatologia meno intensa ma di durata maggiore.

Le cause sono svariate ma qui di seguito verranno riportate le più frequenti:

La forma più comune di vertigine oggettiva è la “vertigine parossistica posizionale” caratterizzata da attacchi di vertigine violenta della durata di alcuni secondi accompagnata da nausea,sudorazione e a volte vomito.

Sono appunto chiamate posizionali in quanto tali vertigini si scatenano quando ci si gira nel letto da un fianco all’altro, o quando si passa dalla posizione supina alla posizione eretta o quando si estende il capo come per prendere un oggetto posto su un ripiano in alto o ancora ci si china come per allacciarsi una scarpa. La causa risiede nel distacco di piccolissimi cristallini chiamati “otoliti” all’interno del labirinto (organo dell’equilibrio presente nell’orecchio). Una volta fatta la diagnosi si effettuano manovre specifiche allo scopo di riposizionare i cristallini con la scomparsa definitiva delle vertigini.

Un’ altra causa molto frequente di vertigine oggettiva è la “neurite o neuronite vestibolare” ossia una infiammazione a carico del nervo vestibolare o parte di esso caratterizzata da vertigine intensa della durata di 1-2 giorni spesso accompagnata da vomito. Il paziente in questo caso è costretto a restare a letto immobile in quanto qualsiasi movimento peggiora la sua sintomatologia. La terapia si basa inizialmente nel somministrare farmaci sedativi, antiemetici e cortisonici e successivamente si prescrivono esercizi di rieducazione vestibolare.

Altra causa di vertigine questa volta accompagnata da abbassamento dell’udito (ipoacusia), fischi o ronzii all’orecchio (acufeni) e pienezza auricolare è la “malattia di Ménière” in cui vi è un’ aumento della pressione dei liquidi labirintici in particolare dell’endolinfa. Anche in questo caso il trattamento prevede la somministrazione di farmaci sedativi, antiemetici e diuretici oltre ad una dieta iposodica e iperidrica (molta acqua oligominerale e poco sale).

Purtroppo le poche conoscenze a riguardo di questo frequentissimo disturbo qual è la vertigine portano ad allungare i tempi diagnostici e quindi terapeutici. E’ quasi la norma vedere pazienti in ambulatorio che hanno effettuato molteplici esami radiologici (risonanze, TAC, radiografie cervicale, doppler TSA etc.) e visite specialistiche (ortopediche,neurologiche,otorinolaringoiatriche etc.) senza aver mai praticato quello che è l’esame cardine ossia “l’esame vestibolare”.

Esso consiste nello studio dei movimenti oculari sia volontari (movimenti di inseguimento lento e rapidi) che involontari (nistagmo) facendo indossare al paziente degli occhiali particolari (occhiali di Frenzel) o con un sistema più sofisticato di video-oculoscopia all’infrarosso. L’esame viene effettuato su un lettino facendo assumere al paziente varie posizioni. Questo esame viene praticato dal vestibologo ossia un medico specialista in otorinolaringoiatria o audiologia che si occupa in particolare dei disturbi vertiginosi il quale effettua a completamento della diagnosi un esame audiometrico, esame impedenzometrico, esame neuro-posturale oltre a prescrivere se necessario indagini radiologiche.

Quindi a tutti voi che soffrite di vertigini non perdete tempo a fare esami inutili prolungando la vostra sofferenza ma rivolgetevi alla figura professionale che si occuperà di voi: il vestibologo.

Dott. Alfonso Scarpa – Otorinolaringoiatra

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